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長沙城鄉醫療保險特殊病種門診管理實施細則
由于很多特殊病需要在門診治療或長期服藥，經過特殊病審批后，可以選一家作為特殊病定點醫院，其門診發生的特殊病費用可以按住院統籌比例報銷，并可以按記帳方式就醫，減輕了患者個人負擔。以下小編為大家整理了長沙城鄉醫療保險特殊病種門診管理實施細則的詳細內容，希望對大家有所幫助！
第一章總則
第一條為完善城鄉居民基本醫療保險制度政策體系，保障參保人員特殊病種門診醫療基本需求，加強城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）特殊病種門診管理，根據《湖南省城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理暫行辦法》（湘人社發〔2017〕93號）、《長沙市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（長政辦發〔2017〕23號）精神，結合我市特殊病種門診醫療管理實際，制定本細則。
第二條特殊病種門診醫療待遇，是指城鄉居民醫療保險基金對少數病情較重、病程較長、門診醫療費用較大的特殊病種（含重大疾病、慢性病、罕見病）患者門診醫療費用給予適當補助（以下簡稱特門），以引導參保患者合理選擇門診治療，提高醫療保險基金使用效率。
第三條特殊病種門診醫療管理應遵循以下基本原則：
（一）堅持基金安全可控，合理確定病種；
（二）堅持統一納入標準，嚴格準入程序；
（三）堅持定期復查病情，進行動態管理；
（四）堅持實行定額支付，減輕患者負擔。
第四條城鄉居民醫療保險特殊病種門診醫療保障資金規模，原則上控制在當年度城鄉居民醫療保險基金總額的8%。特殊病種門診醫療保障資金規模，根據醫療保險基金運行情況、參保患者門診醫療需求，在科學測算的基礎上適時調整、合理確定。
第五條參保人員按規定足額繳納基本醫療保險費，所患疾病屬于統籌地區規定的特殊病種范圍，且符合規定的診斷納入標準，經規定程序核準后可以享受相應的特門待遇。
第二章組織機構與職責
第六條市、縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門負責本轄區內醫療保險特殊病種范圍以及門診醫療待遇標準等政策制定、監督管理。特殊病種納入標準參照省人力資源和社會保障廳制定的政策執行。
第七條在同級人力資源和社會保障行政部門的領導下，各統籌地區設醫療保險特殊病種評審專家委員會（以下簡稱評審專家委員會），負責參保人員特殊病種門診醫療待遇核準。負責確定特殊病種門診醫療初審鑒定醫院、鑒定醫師資格的審查批準和組織專家對申報的特殊病種門診醫療進行審定。評審專家委員會應由具有副主任醫師職稱以上的臨床醫學專科醫師、醫療保險行政管理以及經辦機構有關工作人員組成。
第八條各統籌地區醫療保險經辦機構具體負責特殊病種患者門診醫療待遇落實、門診醫療管理；負責落實醫藥機構協議管理、醫藥費用聯網結算、信息統計分析等經辦業務工作；負責指導和處理有關特殊病種門診醫療的其他事項。
第三章特殊病種范圍及待遇標準
第九條各統籌地區應將以下特殊病種全部納入城鄉居民醫療保險基金支付范圍。特殊病種包括：1、惡性腫瘤門診康復治療、惡性腫瘤門診放療及化療；2、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）；3、肝臟、腎臟、心臟、造血干細胞移植術后的抗排異治療；4、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發癥之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經病變之一）；6、冠心病；7、腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血）后遺癥康復治療；8、血友病；9、精神分裂癥及情感性精神病；10、肺結核；11、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統并發癥之一）；12、慢性再生障礙性貧血；13、肝硬化；14、苯丙酮尿癥（PKU限0—14歲）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出現右心衰者）；17、風濕性心臟病（心功能Ⅲ級）；18、哮喘或喘息性支氣管炎；19、類風濕性關節炎；20、慢性活動性肝炎；21、原發性血小板減少性紫癜；22、多發性硬化癥；23、重癥肌無力；24、肝豆狀核變性；25、多發性骨髓瘤；26、系統性硬化癥；27、中樞神經系統脫髓鞘疾病；28、垂體瘤；29、克隆病；30、癲癇；31、慢性心力衰竭；32、阿爾茨海默病（老年癡呆）；33、泛發型銀屑病；34、慢性丙型肝炎；35、小兒腦性癱瘓康復治療（0—7歲）；36、肺動脈高壓；37、地中海貧血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、惡性腫瘤晚期惡病質（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸蟲病；42、塵肺病；43、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）；44、腎病綜合癥（見附件1）。不在上述范圍以內，但各統籌地區原來已經納入特殊病種范圍管理的，可繼續執行。
第十條參保人員患有多種疾病并達到特殊病種確認標準的，只能申報特殊病種范圍內的一種。符合基本醫療保險目錄規定的醫療費用，在支付標準定額內由統籌基金和參保人員共同負擔。
第十一條各統籌地區根據特殊病種患者醫療消費水平和門診醫療保障資金使用情況，合理確定特殊病種門診醫療費用定額支付標準。長沙市本級特殊病種門診醫保支付標準（見附件2），縣（市、區）參照執行。城鄉居民醫保制度原有保障政策規定的報銷水平如高于本文件規定的保障待遇，可繼續按照原有保障政策執行。
第四章核準程序
第十二條各統籌地區建立特殊病種門診醫療待遇專家委員會評審核準程序。核準工作流程包括：申報、醫院初審、專家評審、復核、結果反饋等環節（見附件3）。
第十三條建立特殊病種門診動態管理和退出機制。各統籌地區醫療保險經辦機構根據特殊病種管理工作需要、各病種病理特征、評審專家意見等，合理確定特殊病種的復審期限。長沙市本級城鄉居民醫療保險特殊病種門診醫療待遇期限（見附件4）。
第十四條醫療保險經辦機構要規范特殊病種門診醫療待遇核準（復審）相關資料管理，按規定立卷歸檔、備查。
第十五條因特殊病種診斷鑒定（含復審）需要發生的相應費用由參保人員個人負擔。
第五章門診就醫購藥管理
第十六條參保人員自評審專家委員會核準的下個月起享受特殊病種門診醫療待遇。
第十七條享受特殊病種門診醫療待遇的參保人員應持特殊病種門診專用病歷、社會保障卡到統籌地區公布的基本醫療保險特殊病種門診協議管理醫藥機構就醫或購藥（異地安置人員除外），并享受特殊病種門診醫療待遇。享受的待遇限于所申報批準的特殊病種，并符合基本醫療保險目錄的規定。
第十八條執行診療計劃管理的特殊病種，參保人員享受特殊病種門診醫療待遇，必須由專科醫師制定完整的診療計劃。參保人員進行治療，醫師應按診療計劃治療并將診療情況詳細記錄在特殊病種門診專用病歷上。參保人員不按診療計劃規定執行發生的不合理費用不納入特殊病種門診醫療費用支付范圍。
第十九條屬于按月限額的特殊病種的參保人員，其享受的限額當月有效，不延續至下月合并計算。
第二十條參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫療待遇，出院16天后恢復享受特殊病種門診醫療待遇。
第二十一條超過特殊病種門診醫療費用支付標準、超出特殊病種治療范圍等情形發生的不合理費用，不納入特殊病種門診醫療費用支付范圍。
第六章醫藥費用結算管理
第二十二條醫療保險經辦機構應結合特殊病種門診醫療管理特點，切實加強對協議管理醫藥機構的管理。加強系統對特殊病種患者常用藥品使用情況及價格等進行監測、統計分析。醫療保險經辦機構與協議管理醫藥機構簽訂的醫療服務協議，應當報同級人力資源和社會保障行政部門備案。
第二十三條協議管理醫藥機構應嚴格執行基本醫療保險政策，認真履行服務協議，為特殊病種患者提供合理、必要、優質的醫療服務。
第二十四條醫療保險經辦機構要根據特殊病種門診醫療管理工作需要，進一步完善醫療保險信息管理系統，提高特殊病種門診醫療管理信息化水平。實現協議管理醫藥機構與醫療保險經辦機構聯網結算。
第二十五條參保人員長期在外地居住且辦理了異地安置登記手續，或因病情需要且經醫療保險經辦機構同意備案，在外地醫療保險協議管理醫藥機構發生的特殊病種醫藥費用，憑發票、相關資料到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷。
第七章監督管理
第二十六條評審專家委員會核準特殊病種門診醫療待遇應堅持客觀、公平、公正的原則，主動接受人力資源和社會保障等部門的監督。
第二十七條特殊病種門診醫療管理專家評審等有關工作經費，列入同級財政預算。嚴禁從醫療保險基金中列支。嚴禁向參保患者收取費用。
第二十八條參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫療待遇的，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，責令退回騙取的醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第二十九條協議管理醫藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫療保障資金支出的，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定，責令退回騙取的醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；解除醫療服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其執業資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。
第三十條評審專家、有關國家工作人員在特殊病種門診醫療管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規給予處分。
第八章附則
第三十一條各統籌地區人力資源和社會保障行政部門根據國家及省、市相關規定并結合本地區實際制定實施細則。
第三十二條本細則自公布之日起施行。
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