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腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的原因及其防治研究進(jìn)展
畢業(yè)論文__________________________
腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的原因及其防治研究進(jìn)展
李桂成 張安生
湖南郴州市第1人民醫(yī)院麻醉科
1,概念
腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀也稱殘留痛或術(shù)后腰痛綜合癥,指腰椎間盤突出患者行
腰椎間盤摘除術(shù)后,不但術(shù)前腰腿痛癥狀未見完全緩解,而且部分患者表現(xiàn)為術(shù)前并不感到
疼痛和麻木的部位出現(xiàn)了新癥狀,如骶部疼痛,對(duì)側(cè)下肢放射痛和麻木以及走路跛行等.但
手術(shù)切口疼痛除外.由于其發(fā)生于腰椎手術(shù)后,臨床表現(xiàn)與腰椎手術(shù)失敗綜合癥[2]及其相似.
因此,本人認(rèn)為腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀可能是腰椎手術(shù)失敗綜合癥的臨床表現(xiàn)之
1.而狹義上North [2]僅將腰椎手術(shù)失敗綜合癥定義為多次腰椎手術(shù)后腰部癥狀沒有任何改
善的1組臨床綜合癥.國內(nèi)學(xué)者王永峰[3]等則將遺留癥狀和腰椎手術(shù)失敗綜合癥分類為兩種
不同的腰椎手術(shù)后并發(fā)癥.然而,兩者是否屬于同1概念,目前尚無學(xué)者明確提出此觀點(diǎn).
2,原因
腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜.目前其產(chǎn)生的原因主要有以下幾
個(gè)方面:(1)原間隙椎間盤再次突出:初次手術(shù)髓核組織切除不凈,殘存髓核組織在日后腰
椎活動(dòng)中使同間隙突出成為可能.陳健[4]對(duì)12例腰椎間盤突出癥再次手術(shù)的原因進(jìn)行了探
討,其中9例是殘留髓核再突出.盡管與文獻(xiàn)報(bào)道再次突出的發(fā)生率14.3%相差較遠(yuǎn)[5],但
原間隙椎間盤再次突出仍是腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀不可忽視的1個(gè)原因.而且此原
因引起的殘留痛往往發(fā)生于術(shù)后早期,腿痛和神經(jīng)癥狀與術(shù)前相同或加重,但術(shù)后存在1段
無痛期[6].是否需將椎間盤髓核組織徹底切除呢 目前仍有兩種不同看法.1種認(rèn)為僅需切
除變性突出的髓核組織,另1種認(rèn)為術(shù)中應(yīng)1次盡量切除,遺留髓核越多,復(fù)發(fā)率就越高[7].
(2) 脊柱穩(wěn)定性受到影響:腰椎穩(wěn)定性遭破壞本身就是腰椎間盤突出1個(gè)重要原因,而下
腰椎不穩(wěn)癥又是腰椎間盤突出癥后路手術(shù)后常見的并發(fā)癥之1.髓核摘除術(shù)后,纖維環(huán)的完
整性遭破壞,椎體間交叉纖維松弛,椎間盤塌陷.由于脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定因素被破壞,當(dāng)承
受載荷時(shí)不能維持正常位置而產(chǎn)生異常活動(dòng)[8].特別是當(dāng)椎體內(nèi)部分小關(guān)節(jié)過多地被破壞
后,更易引起腰椎不穩(wěn).(3) 忽略術(shù)前合并癥,術(shù)中神經(jīng)根管,側(cè)隱窩松解不徹底:腰椎
間盤突出癥常合并有腰椎管狹窄,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)腰椎間盤突出癥患者合并側(cè)隱窩和中央椎管
狹窄的發(fā)生率分別為57%~58%和7%~14%[9].倘若術(shù)前忽略腰椎管狹窄,術(shù)中狹窄的神經(jīng)
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根骨性管道未徹底減壓,極有可能導(dǎo)致手術(shù)過程中受損水腫的神經(jīng)根活動(dòng)進(jìn)1步受限,從而
引起術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀,而且此類病人的疼痛往往不會(huì)隨時(shí)間緩解.(4) 手術(shù)后瘢痕組織
形成:硬膜外瘢痕指在硬膜外腔手術(shù)涉及的范圍內(nèi)形成的瘢痕或組織纖維化,是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷
的修復(fù)反應(yīng),1般于腰椎手術(shù)后6周到6個(gè)月間形成.張志[10]對(duì)腰椎間盤突出癥手術(shù)效果
不佳的32例患者進(jìn)行了手術(shù)探查,其中19例患者手術(shù)效果不佳是由硬膜外間隙瘢痕引起.
由于瘢痕組織在術(shù)后疼痛中扮演了1個(gè)重要角色[11],因此,手術(shù)過程中術(shù)者就更應(yīng)該注意
無菌觀念,輕柔操作,徹底止血,盡量減少術(shù)后瘢痕組織的形成.⑸ 其他原因:比如椎間
隙定位錯(cuò)誤,椎間隙感染和椎間盤炎,術(shù)中手術(shù)操作擠壓神經(jīng),損傷神經(jīng)根,造成神經(jīng)根脫
髓鞘,術(shù)后硬膜外血腫,椎間盤摘除后周圍軟組織在1定時(shí)間內(nèi)繼續(xù)釋放炎癥介質(zhì)致術(shù)后殘
余痛等等.盡管這些原因引起術(shù)后腰腿痛比較少見,但決不可輕視.連樂峰[12]就對(duì)腰椎摘
除術(shù)后存在神經(jīng)癥狀的11例作了分析,其中有8例患者的疼痛是由定位錯(cuò)誤,神經(jīng)根損傷,
血腫壓迫所致.另外吳厚敏[13]報(bào)道稱腰椎手術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜嵌頓也是引起髓核摘除術(shù)
后急性腰腿痛的原因之1.
3,防治
不但引起腰椎髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的原因錯(cuò)綜復(fù)雜,而且治療也比較棘手.目前
對(duì)其處理主要有保守(包括硬膜外和骶管封閉以及中藥和中醫(yī)按摩,理療,針灸等方法)和
再手術(shù)兩種方法.(1)中藥和中醫(yī)按摩,理療,針灸治療:中醫(yī)理論認(rèn)為,腰椎手術(shù)后,椎
骨及其附屬組織受損,血溢脈外,離經(jīng)之血阻滯氣機(jī),淤阻經(jīng)脈,經(jīng)氣不利,則為疼痛.因
此通過辯因,辯證施治可使患者經(jīng)脈通暢,絡(luò)脈舒活,加上推拿有松解粘連,軟化瘢痕以及
理療針灸有行氣活血之功效,多數(shù)中醫(yī)學(xué)者[14-15]認(rèn)為該方法預(yù)防和治療腰椎摘除術(shù)后殘余神
經(jīng)癥狀效果明顯.(2) 硬膜外和骶管封閉治療: 硬膜外和骶管封閉不但是腰椎間盤突出癥
主要的保守治療方法,而且該方法用于腰椎髓核摘除術(shù)后殘余痛患者,治療效果也肯定[15-16].
硬膜外注射激素復(fù)合藥液,不但能減少神經(jīng)根周圍炎癥滲出,水腫,抑制纖維細(xì)胞結(jié)締組織
增生,而且復(fù)合液中維生素類藥物還起到營養(yǎng)神經(jīng),促進(jìn)代謝作用.同時(shí)溶液注入硬膜外時(shí)
還產(chǎn)生1定液壓,能分離粘連,起到"液體刀"的作用.盡管硬膜外和骶管封閉是治療腰椎
髓核摘除術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀1種較理想方法,但切不可長期反復(fù)使用.而且不同的皮質(zhì)激素
注入硬膜外,治療效果也存在差異[17].因此,治療時(shí)這1點(diǎn)也值得考慮.(3)再次手術(shù)治
療:腰椎髓核摘除術(shù)并發(fā)殘余神經(jīng)癥狀的患者,可先行保守治療,對(duì)于治療效果無好轉(zhuǎn)的患
者再行手術(shù)處理,而部分診斷明確的患者可直接行手術(shù)治療.盡管目前治療腰椎髓核摘除術(shù)
后殘余神經(jīng)癥狀的手術(shù)方式較多,但無論采用何種術(shù)式,再手術(shù)前均應(yīng)行相關(guān)體格和影像學(xué)
檢查,找出病因,明確診斷后再行手術(shù)治療,而且術(shù)中動(dòng)作輕柔,要認(rèn)真及時(shí)處理好再次手
術(shù)中每1個(gè)環(huán)節(jié),盡量減少不必要的損傷.何志敏[18]等對(duì)腰椎髓核摘除術(shù)后再手術(shù)的102
例患者的3種手術(shù)方式進(jìn)行討論,認(rèn)為3種術(shù)式治療效果無明顯差異,但減壓植骨融合內(nèi)固
定可明顯減少多次再手術(shù)率.郭鈞[19]等認(rèn)為,如果估計(jì)復(fù)發(fā)患者切除的關(guān)節(jié)突及纖維環(huán)較
多,或初次手術(shù)后已有腰椎不穩(wěn)表現(xiàn),應(yīng)行腰椎植骨融合術(shù).究竟在什么情況下需要植骨融
合內(nèi)固定術(shù),目前尚存在爭議,1般認(rèn)為切除關(guān)節(jié)突雙側(cè)大于1/2或切除纖維環(huán)大于40%,
需行腰椎融合術(shù).而且,必須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理,及早進(jìn)行腰背肌和下肢功能鍛煉.(4)其他治
療方法:比如心理治療,早期康復(fù)訓(xùn)練,腰脊神經(jīng)后支阻斷術(shù)[20]等等.對(duì)于椎間盤感染患
者靜脈給與抗炎處理也是其治療方法之1.總之,腰椎髓核摘除術(shù)后疼痛原因較為復(fù)雜,臨
床工作者在處理這類并發(fā)癥時(shí),要具體問題具體分析,針對(duì)不同原因,有選擇性地使用最佳
方法進(jìn)行處理,切不可麻痹大意.
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