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探討撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折
摘要： 目的：探討撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床應用。方法：2006年10月—2008年4月采用克氏針撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折24 例(27足)，術中C型臂機透視下用克氏針撬撥復位加手法復位跟骨骨折，恢復關節(jié)面平整及跟骨高度和寬度，糾正跟骨結節(jié)關節(jié)角(Bohler角)；復位滿意后，導針定位經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定。結果：本組病例術后(12±8)個月獲隨訪，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部評分標準：優(yōu)20足，良5足，可2足，優(yōu)良率92.6％。結論：撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效滿意。關鍵詞： 跟骨；骨折；螺釘；骨折復位內(nèi)固定
跟骨在人體負重和行走中起重要的作用。跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％［1］，多由高處墜落，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多主張手術治療［2］。自2006年10月—2008年4月采用克氏針撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定治療24 例跟骨骨折，療效滿意，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇跟骨骨折病例24 例(27足)，其中男21 例，女3 例；雙足3 例，單足21 例；年齡17～63 歲；住院天數(shù)6～15 d；受傷后至手術時間10 h～7 d；手術時間：1 h～1 h50 min；術前拍攝跟骨側(cè)、軸位X線片：按Sanders分型［3］，Ⅰ型3足(雙足者)，Ⅱ型15足，Ⅲ型12足。SandersⅠ型3足屬無移位骨折采用手法復位石膏外固定治療；Sanders Ⅱ、Ⅲ型27足采用手術治療。
1.2 手術方法
采用硬膜外麻醉或腰麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，C型臂機透視下定位，從跟骨結節(jié)由內(nèi)向外打入直徑3.5 mm克氏針，然后于跟骨后結節(jié)跟骨止點內(nèi)外側(cè)各打入直徑3.5 mm克氏針至骨折處，調(diào)整進針方向和角度，使針尖穿入塌陷的關節(jié)面下方的骨塊。此時以無菌繃帶向后上方牽拉克氏針兩端，松解壓縮的骨折塊。術者一手握緊足背前端跖屈踝關節(jié)，一手向下按壓克氏針尾部，使針尖向上撬撥斷端關節(jié)面，恢復關節(jié)面平整及跟骨高度，糾正跟骨結節(jié)關節(jié)角(Bohler角)；同時一助手在跟骨內(nèi)外側(cè)向中央擠壓，恢復跟骨寬度。C型臂機透視骨折復位滿意后，維持復位。C型臂機透視下將2～3枚直徑2 mm導針從跟骨結節(jié)處由后向前鉆入固定骨折塊，經(jīng)C型臂機透視測導針深度，沿導針鉆開跟骨骨皮質(zhì)，順導針擰入相應長度且直徑4.5 mm之中空螺釘［3］，退導針，拔克氏針。然后縫合并消毒導針和螺釘眼，無菌紗布包扎，輔以石膏固定于功能位。
1.3 術后處理
應用脫水劑及廣譜抗生素3～5 d，抬高患肢，注意末梢血液循環(huán)。3～4周去除石膏固定，小幅度踝關節(jié)屈伸活動。6～8周據(jù)X線片提示是否負重活動。
2 結 果
本組隨訪4～20個月。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，按Maryland足部評分標準［4］：優(yōu)20足，良5足，可2足，優(yōu)良率92.6％。
3 討 論
3.1 解剖基礎
跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主。跟骨后端為足弓的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關節(jié)。跟骨的載距突與距骨接觸，支持距骨頭并承擔體重。由跟骨結節(jié)與跟骨后關節(jié)突的連線與跟骨前后關節(jié)突連接形成的夾角稱為跟骨結節(jié)關節(jié)角(Bohler角)，正常時約40°。跟骨結節(jié)與第一跖骨頭和第五骨跖骨頭形成足的三點負重。若跟骨骨折塌陷使足底三點負重關系發(fā)生變化，影響行走步態(tài)及足的彈性。
3.2 病因及受傷機制
跟骨骨折多由來自軸向的剪切力和壓縮力所致，骨折類型復雜，常出現(xiàn)跟骨高度喪失，寬度增加，距下關節(jié)面破壞，跟骨結節(jié)內(nèi)翻等情況。跟骨因解剖關系復雜，承重大，一旦發(fā)生移位骨折，對足部生物力學影響較大，如處理不當，畸形愈合后導致慢性疼痛，繼發(fā)足部病癥，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。
3.3 治療原則
恢復距下關節(jié)的對位關系和Bohler角，維持正常的足弓高度和負重關系。SandersⅠ型無移位骨折可應用手法復位石膏外固定治療，早期功能鍛煉，以恢復患足功能；而對Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折經(jīng)閉合穿針撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定或輔助手法復位治療，可以有效地恢復跟骨高度、寬度，Bohler角及跟骨關節(jié)內(nèi)翻；Sanders Ⅳ型跟骨骨折不適合用該手術。
3.4 手術時機
對局部腫脹較輕、皮膚條件較好者，爭取傷后4 h內(nèi)急診手術；對局部軟組織損傷較重者，擇期手術，入院后給予抬高患肢及抗炎、消腫藥物治療，待腫脹消退(一般7～10 d)后行手術治療。
3.5 撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點
本術式切口小(0.5 cm)，對軟組織損傷小，避免切口皮緣壞死，感染幾率小；閉合治療，術中創(chuàng)傷小［5］，手術時間短，可避免切開復位帶來的風險；不剝離骨膜避免了骨折部位血運的破壞，利于骨折愈合；可在C型臂機透視下進行，操作簡單；骨折愈合后點狀切開內(nèi)固定尾端皮膚，即可將內(nèi)固定物取出，二次手術創(chuàng)傷小。
3.6 撬撥復位中空螺釘內(nèi)固定的注意事項
跟骨后進針點應在跟腱止點兩側(cè)，避免損傷跟腱；克氏針在跟骨結節(jié)的進針點宜靠近跟骨后下緣，避免傷及跟骨內(nèi)外側(cè)的血管神經(jīng)束［5］；在C型臂機透視下進行，選擇合適的進針方向，確定穿入骨塊后再撬撥，避免多次穿針，反復撬撥；克氏針須穿入塌陷關節(jié)面下方的骨塊內(nèi)而非其下方，然后施行撬撥復位。因為單純撬撥關節(jié)面復位后，其下方存在間隙，固定不可靠，也不利于骨折愈合；撬撥前先牽引，撬撥時配合手法復位；要盡可能恢復距下關節(jié)面的平整，否則會引起明顯的關節(jié)負荷改變，對術后功能產(chǎn)生不利的影響［6］。
【參考文獻】
［1］唐三元，徐永年.跟骨骨折［J］.中國矯形外科雜志，1998，5(1)：63?64.
［2］王學磊，孫其志.手術與非手術治療跟骨骨折的臨床療效分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(9)：761?762.
［3］朱思宏，李建軍，孫承軍.撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折28例療效觀察［J］.右江醫(yī)學，2007，35(2)：175?176.
［4］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1 232.
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