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2016內(nèi)科主治醫(yī)師資料:出血性腦梗塞
參加內(nèi)科主治醫(yī)師資格考試的人員必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在報(bào)名時(shí)提交相應(yīng)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。下文是關(guān)于出血性腦梗塞的相關(guān)知識(shí)，希望能幫助到大家!
出血性腦梗塞系指腦動(dòng)脈主干或其分支栓塞，或血栓形成。發(fā)生腦梗塞后，出現(xiàn)動(dòng)脈再開通，血液從病變的血管漏出，或穿破血管進(jìn)入腦組織而形成。其發(fā)病機(jī)制，可能是由于腦血管發(fā)生栓塞后，其供血區(qū)內(nèi)腦組織彌漫性缺血、缺氧，血管壁尤其是毛細(xì)血管壁通透性增強(qiáng)或麻痹，當(dāng)側(cè)支循環(huán)再建或過度灌流時(shí)，血流力圖通過吻合支進(jìn)入已麻痹損害的血管，則導(dǎo)致出血。
腦梗塞后動(dòng)脈血管的再通率很高。日本學(xué)者入野忠勞氏報(bào)道，血管閉塞者有40%～75%可以再開通，多數(shù)在發(fā)病后的2～3天，少部分在7天內(nèi)再開通。個(gè)別病例在數(shù)月或數(shù)年后仍可再開通。國內(nèi)有人通過病理生理學(xué)研究也證實(shí)，出血性腦梗塞是動(dòng)脈再開通的結(jié)果。開通越快，出血機(jī)會(huì)越多;栓塞性腦梗塞發(fā)生出血性梗塞者，多于非栓塞性梗塞;大面積梗塞比小梗塞灶多見;早期應(yīng)用抗凝、溶栓、擴(kuò)溶、擴(kuò)血管藥物以及早期外科手術(shù)等，均可促發(fā)出血性腦梗塞的發(fā)生。
出血性腦梗塞的原發(fā)病是腦梗塞，梗塞的動(dòng)脈血管再通后，又合并出血。臨床特點(diǎn)是原有癥狀和體征加重，并又出現(xiàn)新的癥狀體征。其癥狀和體征加重的程度，取決于出血量的多少，繼發(fā)出血的時(shí)間，及是否應(yīng)用抗凝、溶栓、擴(kuò)溶及擴(kuò)血管藥物治療。一般而言，小灶滲出性出血癥狀加重多不明顯。梗塞后1周內(nèi)繼發(fā)出血者往往癥狀較重。第2周以后再出血者，癥狀多無明顯加重。早期使用抗凝劑、溶栓劑及擴(kuò)血管藥物治療后，可使臨床癥狀加重。癥狀加重的表現(xiàn)是意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓高，肢癱程度加重或出現(xiàn)新體征等，嚴(yán)重者預(yù)后不良。有時(shí)雖無癥狀惡化，但經(jīng)過一段時(shí)間的治療后無效者，也有繼發(fā)性出血的可能。
出血性腦梗塞的發(fā)生，與病人早期活動(dòng)，情緒激動(dòng)，血壓波動(dòng)及早期應(yīng)用抗凝劑、擴(kuò)血管藥物等不適當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)。因此，病人早期應(yīng)注意控制情緒，積極脫水治療，防止血壓波動(dòng)，不宜過早地應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，尤其是抗凝藥物，以預(yù)防出血性腦梗塞的發(fā)生。
消化道出血的病因
(1)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索：
慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂的出血。
應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)做進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。此外，對(duì)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應(yīng)警惕胃癌的可能。
肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常、血常規(guī)自細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)減少等有助于肝硬化診斷。
(2)胃鏡檢查：
是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查。一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)橛行┎∽內(nèi)缂毙悦訝�出血性胃炎可在幾天內(nèi)愈合而不留痕跡;有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性出血或近期出血期間才容易發(fā)現(xiàn)1對(duì)同時(shí)存在2個(gè)或多個(gè)病變者可確定其出血部位。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并且同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需要先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。如有大量活動(dòng)性出血，可以先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。
(3)X線鋇餐檢查：
X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。
(4)其他檢查：
選擇性動(dòng)脈造影、吞棉線試驗(yàn)、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。由于胃鏡檢查已能徹底檢查十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以致胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而且患者又有手術(shù)禁忌，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療。
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