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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南
顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科中最常見(jiàn)的疾病，有著較高的致殘率和死亡率。隨著對(duì)腦創(chuàng)傷致病機(jī)理、傷后病理生理變化及治療方法研究的逐漸深入，人們對(duì)腦創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)大大擴(kuò)展，其中腦創(chuàng)傷與細(xì)胞因子關(guān)系正成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。
外科手術(shù)指南
宗旨
規(guī)范我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。 二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)
目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時(shí)機(jī)和方法存在爭(zhēng)議。鑒于外科手術(shù)無(wú)法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問(wèn)題，至今尚無(wú)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年，美國(guó)神經(jīng)外科專家在收集國(guó)際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇(二級(jí)或三級(jí)證據(jù))有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了美國(guó)《顱腦創(chuàng)傷外科治療指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury)，在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對(duì)美國(guó)和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。
鑒于我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，2008年11月中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國(guó)國(guó)情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識(shí)，以指導(dǎo)我國(guó)從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治水平。
(一)急性硬膜外血腫
1.手術(shù)指證：
(1)急性硬膜外血腫>30 ml，顳部>20ml，需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜外血腫<30m1，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線移位<5mm，GCS評(píng)分>8分.沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。
2.手術(shù)方法：
按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開(kāi)顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。
(二)急性硬膜下血腫
1.手術(shù)指證：
(1)急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線移位>5mm的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評(píng)分<9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療;(3)對(duì)于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。
2.手術(shù)方法：
對(duì)于臨床最常見(jiàn)的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的病人，提倡采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，根據(jù)術(shù)前GCS評(píng)分、有無(wú)腦疝以及術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。
(三)急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷
1.手術(shù)指證：
(1)對(duì)于急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)的病人，如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療;(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓，應(yīng)
該立刻行外科手術(shù)治療;(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷病人，通過(guò)脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療;(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。
2.手術(shù)方法：
(1)對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合;(2)對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓;(3)對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;(4)對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。
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