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甘肅2015大病醫(yī)療保險規(guī)定
2014年12月11日，從省政府辦公廳獲悉，《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》將于2015年1月1日起實施。《方案》明確，要將無第三方責任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。
《方案》確定，城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為：全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有參保(合)人員。
《方案》明確，全省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0—1萬元(含1萬元)報銷50%;1—2萬元(含2萬元)報銷55%;2—5萬元(含5萬元)報銷60%;5萬元以上報銷65%。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%的比例進行補償。報銷額度上不封頂。
下面是yjbys小編收集的《方案》全文：
甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省
開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知
甘政辦發(fā)〔2014〕187號
各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關(guān)部門，中央在甘有關(guān)單位：
《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
甘肅省人民政府辦公廳
2014年12月2日
(此件公開發(fā)布)
甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案
為進一步完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等6部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《國務院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕1號)精神，特制定本實施方案。
一、總體目標
在全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基礎(chǔ)上建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。
二、基本原則
(一)以人為本,統(tǒng)籌安排。堅持把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，加強制度間的銜接，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。
(二)政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持承辦大病保險，強化市場機制作用。
(三)責任共擔，持續(xù)發(fā)展。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和承辦商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構(gòu)準入、退出和監(jiān)管制度，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
三、籌資機制
(一)籌資標準。2015年起，參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保(合)人員，以人均30元標準統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補助資金的增加，籌資標準可適當調(diào)整。
(二)資金來源。省級財政部門依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)當年參保(合)人數(shù)，按照籌資標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃轉(zhuǎn)至省級財政大病保險資金賬戶，實行專賬管理。
(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務。
四、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險保障對象為全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。參保(合)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保(合)人員個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病醫(yī)療保險起付標準的，予以再次報銷。
1.下列情況不列入大病醫(yī)療保險資金補償范圍：
(1)零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項目等);
(2)應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用;
(3)各類器官、組織移植的器官源和組織源;
(4)超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準;
(5)新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;
(6)美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;
(7)突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;
(8)其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。
2.將無第三方責任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。
(三)保障水平。全省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0—1萬元(含1萬元)報銷50%;1—2萬元(含2萬元)報銷55%;2—5萬(含5萬)報銷60%;5萬元以上報銷65%。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。
五、支付方式
(一)資金支付。省級財政部門會同人社、衛(wèi)生計生城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，依據(jù)資金預算情況，經(jīng)省醫(yī)改辦審核后，分次將大病醫(yī)療保險資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級經(jīng)辦機構(gòu)，再由省級經(jīng)辦機構(gòu)撥付商業(yè)保險機構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。
(二)報銷方式。單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標準(5000元)的，承辦商業(yè)保險機構(gòu)及時給予大病保險費用的補償;單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構(gòu)在結(jié)算年度末一次合并按分段報銷比例規(guī)定給予一次性補償。
1.定點醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)院，大病保險不再另行增設(shè)定點醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險機構(gòu)在定點醫(yī)院設(shè)立便民服務窗口，參保(合)患者出院時享受大病保險即時結(jié)算服務。
2.城鄉(xiāng)居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開展即時結(jié)報的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。入院時將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證、“一卡通”(金穗惠農(nóng)新農(nóng)合聯(lián)名卡、社會保障卡)、銀行賬戶等一并交醫(yī)院，在一次或多次住院后自負費用若未達到5000元大病保險起付線時，按照“基本醫(yī)保、醫(yī)療救助”流程依次進行“一站式服務”;若一次或多次住院后自負費用超過5000元時，按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次進行“一站式服務”。
3.城鄉(xiāng)居民在無法開展即時結(jié)報的醫(yī)療機構(gòu)或異地就醫(yī)。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，住院費用由個人先行全額結(jié)算，再按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次報銷補償。
4.基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補償總額不得超過參保(合)患者住院總費用。
六、承辦方式
(一)確定承辦主體。經(jīng)招標確定的保險公司承辦全省大病保險工作，與省醫(yī)改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低于3年。承辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔經(jīng)營風險，自負盈虧，承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
(二)實行合同管理。嚴格執(zhí)行《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險服務合同》規(guī)定，因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核制度。
(三)建立風險調(diào)節(jié)和動態(tài)調(diào)整機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機構(gòu)合理運行成本及盈利后，結(jié)余部分納入大病保險資金賬戶，用于大病保險的風險調(diào)節(jié);因政策性因素超支，可適當調(diào)整次年籌資標準。
(四)提升服務水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，參保(合)患者住院費用進入大病保險報銷范圍時，承辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)須自動顯示，并做好自動監(jiān)測預警和伴隨服務。承辦商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務，完善服務流程和工作規(guī)范，簡化報銷手續(xù)，做到患者在定點醫(yī)院出院時及時結(jié)報。做好承辦區(qū)域數(shù)據(jù)實時監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報告。
七、實施安排
慶陽、定西、金昌3個試點市和即將開展大病保險工作的其它市州，2014年大病保險工作仍執(zhí)行省發(fā)展改革委等6部門印發(fā)的《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》(甘發(fā)改社會〔2013〕536號)。本《實施方案》從2015年1月1日起實施，原《實施方案(試行)》自行廢止。
各地、各有關(guān)部門要統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導，充分認識開展大病保險工作的重要性，全力履行好管理和服務職能，確保全省城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利開展。
抄 送：省委辦公廳，省人大常委會辦公廳，省政協(xié)辦公廳，省委宣傳部。
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