珠海2016醫(yī)保新政
近日，筆者從珠海市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，新的《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》已于近日出臺(tái)，將于2016年12月1日起實(shí)施。
珠海2016醫(yī)保新政
新辦法取消了門診統(tǒng)籌基金，將原門診統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。參保人門診轉(zhuǎn)診或急診所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例將從原來(lái)的30%提高至50%。
門診統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金
2009年7月，珠海開始實(shí)施《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，為進(jìn)一步統(tǒng)籌普通門診實(shí)施工作，進(jìn)一步減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，新的《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》(下簡(jiǎn)稱“新辦法”)日前出臺(tái)。
珠海市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的正式實(shí)施，城鎮(zhèn)職工、異地務(wù)工人員、未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已整合在一個(gè)制度框架內(nèi)，實(shí)施統(tǒng)一的基金管理。為與其配套，新辦法取消了門診統(tǒng)籌基金，將原門診統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，這利于提高基金使用效率。
在深化分級(jí)診療方面，為引導(dǎo)廣大患者合理、方便就醫(yī)，減輕全市參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，大力開展高血壓、糖尿病分級(jí)診療工作，新辦法將相關(guān)細(xì)則和待遇予以明確，保障了分級(jí)診療工作的推進(jìn)和落地，以確保參保人享受到分級(jí)診療的實(shí)惠。
門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需24小時(shí)電話應(yīng)診
新辦法對(duì)門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診和急診作出新規(guī)定。經(jīng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)急診的，所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，支付比例從原來(lái)的30%提高到50%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500元(含自付部分)
上述負(fù)責(zé)人舉例說(shuō)，比如一個(gè)參保人實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為100元，核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用為100元，舊辦法中轉(zhuǎn)診時(shí)基金支付比例為30%，基金支付額為30元，參保人個(gè)人承擔(dān)70元;而新辦法實(shí)施后轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為50%，則基金支付額為50元，參保人個(gè)人承擔(dān)50元。新辦法一方面可加強(qiáng)引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并根據(jù)病情需要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診到對(duì)應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)院;另一方面可有效減輕參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
此外，新辦法對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件、申請(qǐng)程序、管理細(xì)則等內(nèi)容進(jìn)一步明確，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范其為參保人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為。比如要求門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供每天15小時(shí)以上接診及24小時(shí)電話應(yīng)診服務(wù)。
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珠海醫(yī)保新政的六大變化
一、制度框架
從“四支柱兩平臺(tái)”到“一制兩檔”
整合解決社保碎片化
據(jù)了解，珠海市于1996年被確定為國(guó)家第二批醫(yī)保改革試點(diǎn)城市，20年來(lái)逐步建立了包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、普通門診制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的“四支柱兩平臺(tái)”的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，雖然全面覆蓋所有人群，但存在碎片化嚴(yán)重、保險(xiǎn)制度過(guò)于復(fù)雜等問(wèn)題。
《辦法》最大的改變?cè)谟�，成功將各類群體的醫(yī)療保險(xiǎn)政策整合在一個(gè)制度框架內(nèi)，實(shí)行“一制兩檔”。一檔為統(tǒng)賬結(jié)合檔，二檔為單建統(tǒng)籌檔，兩檔之間除醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外，統(tǒng)籌基金支付的待遇基本一致。
二、參保模式
靈活就業(yè)人員參保模式多樣化
可選擇單建統(tǒng)籌參保
以往，靈活就業(yè)人員要參保必須參照本市戶籍職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，按“統(tǒng)賬結(jié)合”(即8%)模式繳費(fèi)，所籌資金一部分劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。因籌資高，且醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶來(lái)源自身繳費(fèi)，共濟(jì)性差，靈活就業(yè)人員參加積極性不高。
針對(duì)該問(wèn)題，新《辦法》讓靈活就業(yè)人員有了選擇權(quán)，可以繼續(xù)按按“統(tǒng)賬結(jié)合”(8%)繳，也可按“單建統(tǒng)籌”模式(即2%)參保，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
按照測(cè)算，調(diào)整后靈活就業(yè)人員按2%繳費(fèi)每月繳費(fèi)減少約188元，年減少約2258元。
三、繳費(fèi)額度
被征地農(nóng)民每月需多繳160元
相對(duì)可享受待遇翻倍
《辦法》整合后，城鄉(xiāng)居民參保每年繳費(fèi)統(tǒng)一為360元。原經(jīng)濟(jì)困難的`農(nóng)民和被征地農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年200元統(tǒng)一至每人每年360元。據(jù)市人社局副局長(zhǎng)程智濤解釋，雖然看上去農(nóng)民每個(gè)月繳費(fèi)額度多了，但相對(duì)應(yīng)可享受的待遇卻翻了一倍多。
據(jù)市財(cái)政局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，市財(cái)政對(duì)學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也將從每年400元提高至480元。另外對(duì)享受低保、五保、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等困難群體，個(gè)人繳費(fèi)全部由市區(qū)兩級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。提標(biāo)后，財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投入將增加1億元。
四、住院待遇
起付線、支付限額、報(bào)銷待遇等
迎來(lái)五方面變化調(diào)整
首先是起付線有變。調(diào)整后，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院起付線不變，將三級(jí)醫(yī)院起付線調(diào)整為1000元，其中學(xué)生和未成年人的起付線按成年人標(biāo)準(zhǔn)的50%設(shè)定。
其次，年度最高支付限額也有變。將所有參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額統(tǒng)一為“6個(gè)月以內(nèi)，2萬(wàn)元;6個(gè)月至1年的，8萬(wàn)元;1年以上的，30萬(wàn)元”。此外，我市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策也已作同步調(diào)整，加上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所有參保人的年度最高支付限額達(dá)62萬(wàn)元。
此外，此次辦法最大的亮點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)了職工和城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷待遇均等，住院支付比例達(dá)到90%以上。受益最大的是一般居民和農(nóng)民。據(jù)程智濤透露，以住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用10000元為例，原經(jīng)濟(jì)困難的農(nóng)民和被征地農(nóng)民可報(bào)銷4650元，同等條件下，新辦法可報(bào)銷8100元，較原辦法增加3450元，增幅74%。
另外，一次性貴重材料費(fèi)也有調(diào)整，將一次性貴重材料界定的標(biāo)準(zhǔn)提高至2000元，單次單價(jià)2000元以上材料費(fèi)由個(gè)人先自費(fèi)10%，剩余部分納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按70%比例支付。
未按規(guī)定市外就醫(yī)的支付比例也有變化，參保人住院的統(tǒng)一為60%，高額門診病種的比例為50%，比例均得到提高。
五、門診病種待遇
門診病重支付
比例得到統(tǒng)一
最值得關(guān)注的是，統(tǒng)一了職工、學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的門診病種支付比例，中額費(fèi)用病種60%，高額費(fèi)用病種80%，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔退休人員85%。
六、 生育補(bǔ)貼待遇
靈活就業(yè)人員
可享生育補(bǔ)貼
以往靈活就業(yè)人員不能參加生育保險(xiǎn)及享受生育補(bǔ)貼。調(diào)整后，靈活就業(yè)人員未享有生育保障的，可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的生育補(bǔ)貼待遇;待遇標(biāo)準(zhǔn)由600元提高至1000元。
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