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浙江省醫保新政策解讀
為進一步促進全民醫保體系持續健康發展，浙江省政府辦公廳出臺了關于深入推進城鄉居民基本醫療保險制度建設的若干意見，提出明確目標，統一參保范圍、資金籌集、保障待遇等。以下是詳細介紹!歡迎閱讀!
浙江省人民政府辦公廳
關于深入推進城鄉居民基本醫療保險制度建設的若干意見
浙政辦發〔2016〕134號
各市、縣(市、區)人民政府，省政府直屬各單位：
近年來，全省各地積極整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，有力推進了城鄉居民基本醫療保險統籌發展。為進一步深化全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度建設，促進全民醫保體系持續健康發展，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)，經省政府同意，現提出如下意見：
一、明確主要目標
按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，建立完善全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度，統一參保范圍、統籌層次、資金籌集、保障待遇、經辦服務、基金管理和醫保監管，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效。加強城鄉居民基本醫療保險與職工基本醫療保險、醫療救助及其他醫療保障制度的有機銜接，構建更加緊密的多層次醫療保障體系。
二、統一參保范圍
凡浙江省內不屬于職工基本醫療保險參保范圍，符合以下條件之一的人員均可參加城鄉居民基本醫療保險：具有浙江省戶籍的居民;在浙江省內就讀的全日制學生;國家、省、市和縣(市、區)規定的其他人員。
三、統一統籌層次
強化基金統籌共濟，穩步推進城鄉居民基本醫療保險市級統籌，協同推進大病保險市級統籌。加強基金分級管理，落實各級政府基金支付風險防控責任。建立健全城鄉居民基本醫療保險市級調劑金制度，規范市級調劑金籌集、使用和管理，建立市級調劑與縣級基金風險防控掛鉤機制。有條件的設區市可探索實行城鄉居民基本醫療保險基金統收統支。
四、統一資金籌集
堅持多渠道籌資，實行個人繳費和財政補助相結合為主的籌資方式。在精算平衡的基礎上，建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續的籌資機制和動態調整機制。
按照基金收支周期平衡原則，統籌考慮大病保險需求等因素，科學確定城鄉居民基本醫療保險籌資標準。各地以參保人員為單位按年度做好資金征繳工作，各設區市可設置最多不超過三檔的城鄉居民基本醫療保險繳費檔次，由參保人員自愿選擇，并逐步向一檔制過渡。
合理劃分政府、個人的籌資責任。各級政府要將城鄉居民基本醫療保險財政補助納入年度財政預算，及時足額撥付到位。對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人和當地政府確定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規定給予補貼。適當提高個人繳費比例，個人繳費不低于當地城鄉居民基本醫療保險年人均籌資標準的三分之一。有條件的地區要探索建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相掛鉤的機制。
五、統一保障待遇
城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。以設區市為單位，逐步統一市域內城鄉居民基本醫療保險門診、住院和大病保險等待遇政策，合理確定住院和門診起付線、統籌基金支付比例、最高支付限額。穩定住院保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內住院支付比例保持在75%左右，住院統籌基金最高支付限額保持在當地城鄉居民人均可支配收入6倍以上，有條件的地區可不設住院統籌基金最高支付限額。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內門診支付比例達到50%左右。逐步縮小參保人員醫療費用政策范圍內支付比例與實際支付比例間差距。統籌考慮群眾易患的重特大疾病、慢性病及國家、省、市和縣(市、區)要求的規定病種，建立統一的城鄉居民基本醫療保險門診規定病種范圍。
充分發揮城鄉居民基本醫療保險政策杠桿作用，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。實行不同級別定點醫療機構差別化支付比例和起付線政策，一級(含基層醫療衛生服務機構，下同)、二級、三級定點醫療機構之間的住院、門診支付比例平均差距原則上不低于10個百分點。實行不同級別定點醫療機構差別化起付線政策，有條件的地區基層醫療衛生服務機構可不設門診起付線。對經轉診確需多次住院的參保人員，一個醫保年度內，按其就診最高等級定點醫療機構標準承擔一次起付線。
組織做好參保城鄉居民兩年1次健康體檢工作，其中60歲以上老年人和中小學生、兒童一年1次。整合規范城鄉居民健康體檢工作，可按照個人繳費檔次分別設計對應的.健康體檢項目與標準，體檢經費由財政據實安排，專款專用。
六、統一經辦服務
理順城鄉居民基本醫療保險管理體制，統一由人力社保部門承擔城鄉居民基本醫療保險行政管理職能和經辦服務職能。
統一城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構協議管理，建立健全談判協商、考核評價和動態進退機制。通過協議明確醫保經辦機構和醫藥機構雙方權利義務，規范定點醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。
完善基本醫療保險關系轉移接續和轉診備案制度，積極探索建立城鄉居民基本醫療保險與職工基本醫療保險的轉換接續機制，實現不同基本醫療保險制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。強化城鄉居民基本醫療保險省內異地就醫聯網結算，根據國家部署推進跨省異地就醫聯網結算，并與全國結算平臺相對接。
推進城鄉居民基本醫療保險柜員制經辦服務模式，整合經辦資源，規范經辦流程。推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管前提下，鼓勵有條件地區以政府購買服務形式委托有資質商業保險機構參與城鄉居民基本醫療保險業務經辦服務。
七、統一基金管理
合并原城鎮(城鄉)居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金賬戶，建立統一的城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，嚴格實行收支兩條線管理。
各市、縣(市、區)政府要高度關注城鄉居民基本醫療保險基金支出風險，加強基金預決算，完善基金風險預警機制，確保基金可持續運行。引入第三方專業機構參與城鄉居民基本醫療保險管理，定期開展基金精算評估。加強城鄉居民基本醫療保險內控管理和日常稽核，定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金運行情況。按照《中華人民共和國社會保險法》要求，對城鄉居民基本醫療保險基金開展行政監督、審計監督、財政監督、社會監督。
八、統一醫保監管
推動形成合理的基本醫療保險支付標準，引導定點醫藥機構規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。完善基本醫療保險支付制度，深化基本醫療保險總額預算管理，推進按病種、按服務單元、按床日等復合支付方式改革，推進門診按人頭付費與責任醫生簽約服務相結合。
加快推進醫保智能監管平臺互聯互通，全面推行醫保醫師制度，將醫保監管從定點醫藥機構延伸到醫生日常醫療服務行為。整合現有醫療信息系統相關資源，建立功能完善、互聯互通、資源共享、統一高效的區域性基本醫療保險信息管理平臺，并做好與醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。探索引入第三方專業機構參與醫保監管。
九、加強組織領導
城鄉居民基本醫療保險制度建設關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地、各有關部門要高度重視，加強組織領導，強化督促檢查，確保各項工作平穩有序推進。各級人力社保部門作為城鄉居民基本醫療保險工作主管部門，要主動做好與衛生計生等部門的銜接，共同研究解決工作中的困難和問題，切實抓好各項政策落實;各級財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;各級保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的監管，促進服務質量提升;各級機構編制、發展改革、教育、民政、審計、食品藥品監管、統計、物價等部門要按照各自職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險制度建設相關工作。
此前文件規定與本意見規定不一致的，按本意見執行。
浙江省人民政府辦公廳
2016年10月24日
相關解讀
為進一步促進全民醫保體系持續健康發展，浙江省政府辦公廳出臺了關于深入推進城鄉居民基本醫療保險制度建設的若干意見，提出明確目標，統一參保范圍、資金籌集、保障待遇等。
明確主要目標
按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，建立完善全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度，統一參保范圍、統籌層次、資金籌集、保障待遇、經辦服務、基金管理和醫保監管，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效。
統一參保范圍
凡浙江省內不屬于職工基本醫療保險參保范圍，符合以下條件之一的人員均可參加城鄉居民基本醫療保險：具有浙江省戶籍的`居民;在浙江省內就讀的全日制學生;國家、省、市和縣(市、區)規定的其他人員。
統一統籌層次
強化基金統籌共濟，穩步推進城鄉居民基本醫療保險市級統籌，協同推進大病保險市級統籌。
加強基金分級管理，落實各級政府基金支付風險防控責任。
建立健全城鄉居民基本醫療保險市級調劑金制度，規范市級調劑金籌集、使用和管理，建立市級調劑與縣級基金風險防控掛鉤機制。
有條件的設區市可探索實行城鄉居民基本醫療保險基金統收統支。
統一資金籌集
堅持多渠道籌資，實行個人繳費和財政補助相結合為主的籌資方式。在精算平衡的基礎上，建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續的籌資機制和動態調整機制。
科學確定城鄉居民基本醫療保險籌資標準。各設區市可設置最多不超過三檔的城鄉居民基本醫療保險繳費檔次，由參保人員自愿選擇，并逐步向一檔制過渡。
對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人和當地政府確定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規定給予補貼。
統一保障待遇
城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。
以設區市為單位，逐步統一市域內城鄉居民基本醫療保險門診、住院和大病保險等待遇政策，合理確定住院和門診起付線、統籌基金支付比例、最高支付限額。
穩定住院保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內住院支付比例保持在75%左右，住院統籌基金最高支付限額保持在當地城鄉居民人均可支配收入6倍以上，有條件的地區可不設住院統籌基金最高支付限額。
進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內門診支付比例達到50%左右。
充分發揮城鄉居民基本醫療保險政策杠桿作用，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。
組織做好參保城鄉居民兩年1次健康體檢工作，其中60歲以上老年人和中小學生、兒童一年1次。
《意見》同時明確要統一經辦服務，理順城鄉居民基本醫療保險管理體制，統一由人力社保部門承擔城鄉居民基本醫療保險行政管理職能和經辦服務職能。
統一基金管理，合并原城鎮(城鄉)居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金賬戶，建立統一的城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，嚴格實行收支兩條線管理;
統一醫保監管，整合現有醫療信息系統相關資源，建立功能完善、互聯互通、資源共享、統一高效的區域性基本醫療保險信息管理平臺，并做好與醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。
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