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甘肅醫(yī)保政策2017年
從甘肅省民政廳獲悉，省民政廳、省財政廳、省人社廳、省衛(wèi)計委、省扶貧辦、甘肅保監(jiān)局等6部門近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的實施方案》。
甘肅省民政廳等六部門關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的實施方案》的通知
各市(州)民政局、財政局、人社局、衛(wèi)生計生委、扶貧辦：
為貫徹落實民政部等6部委《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》(民發(fā)〔2017〕12號)精神，切實做好我省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)有效銜接工作，充分發(fā)揮制度效能，有效緩解困難群眾醫(yī)療費用壓力，根據(jù)我省實際，制定如下實施方案。
一、總體要求
以健全醫(yī)療保障體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，堅持托住底線、保主保重、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷的基本原則，切實加強部門協(xié)作，完善政策措施，推進(jìn)制度銜接，形成工作合力，通過醫(yī)療救助與大病保險在政策、對象、服務(wù)、監(jiān)管等方面的有效銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
二、重點任務(wù)
(一)資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險。對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分進(jìn)行補貼，確保將其納入基本醫(yī)療保險和大病保險范圍。其中，低保對象中的全額保障對象、特困人員的個人繳費部分給予全額資助;低保對象中的差額保障對象、建檔立卡貧困人口的個人繳費部分給予定額資助。具體資助辦法由縣級人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)以及個人承擔(dān)能力等因素確定。對按規(guī)定納入定額資助范圍的人員，要做好參保政策宣傳和動員工作，加大保費征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費用，相關(guān)部門再根據(jù)繳費憑證及有關(guān)信息資料等將資助資金支付本人。民政、扶貧、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理等部門要加強救助對象信息傳遞，及時提供救助對象花名冊、未參保人員名單等信息資料，做好排查比對，確保人費對應(yīng)、足額繳納、及時參保。
(二)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍。對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員實施重特大疾病醫(yī)療救助。各地要積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。市(州)民政部門要會同相關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付情況等因素，完善低收入家庭和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，指導(dǎo)縣級民政部門依托社會救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對機制，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對象，及時落實救助政策。
(三)提高重特大疾病醫(yī)療救助水平。各地要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比。救助對象重特大疾病政策范圍內(nèi)單病種診療費用，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險以及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用，按不低于40%的比例給予救助,其中低保對象不低于80%，特困人員不低于90%。同一類救助對象，個人自負(fù)費用數(shù)額越大，救助比例越高。對低保對象、特困人員應(yīng)當(dāng)全面取消救助門檻;對其他救助對象可設(shè)置起付線，對起付線以上的自負(fù)費用按比例給予救助。起付線的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，由縣級人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο笮枨蠛歪t(yī)療救助資金籌集情況等因素研究確定。省級確定的單病種年度最高救助指導(dǎo)限額標(biāo)準(zhǔn)為6萬元。積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費用報銷范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充保險等報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，均計入救助基數(shù)。合規(guī)醫(yī)療費用范圍應(yīng)參照大病保險的相關(guān)規(guī)定確定，并做好與基本醫(yī)療保險按病種付費改革銜接。鼓勵有條件的地區(qū)根據(jù)籌資情況和工作實際，對重點救助對象合規(guī)醫(yī)療費用以外的自負(fù)費用按照設(shè)置起付線、封頂線和救助比例的方式給予救助，進(jìn)一步提高大病保障水平。
(四)落實大病保險傾斜性政策。從2017年4月1日起，全省大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年30元提高到55元，實行城鄉(xiāng)居民重特大疾病患者的高額醫(yī)療費用再報銷政策。在執(zhí)行現(xiàn)有政策的基礎(chǔ)上，經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，對城鄉(xiāng)居民個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過3萬元的部分(不含3萬元)，大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例為：0-1萬元(含1萬元)報銷80%;1-2萬元(含2萬元)報銷90%;2-5萬元(含5萬元)報銷95%;超過5萬元報銷98%，報銷金額上不封頂。同時，將低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口大病保險起付線由5000元降低至3000元。各地要采取多種方式，確保將困難群眾各項傾斜照顧政策落到實處。
(五)全面實行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。各地要針對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，全面實施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先診療后付費改革，依托定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口，優(yōu)化審核審批流程，加快結(jié)算進(jìn)度，確保困難群眾能夠及時享受到各項醫(yī)療保障服務(wù)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，救助對象出院時只需支付自負(fù)醫(yī)療費用。醫(yī)療救助資金由民政部門定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。各地要結(jié)合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進(jìn)，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機制。
(六)規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算程序。各地要按照精準(zhǔn)測算、無縫對接的工作原則和“保險在先、救助在后”的結(jié)算程序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費用，避免重復(fù)報銷、超費用報銷等情況。對于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費用均未達(dá)到大病保險起付線的，要在基本醫(yī)療保險報銷后，按次及時結(jié)算醫(yī)療救助費用。對于單次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后費用達(dá)到大病保險起付線的，應(yīng)即時啟動大病保險報銷，并按規(guī)定對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后的剩余合規(guī)費用給予醫(yī)療救助。對于年度內(nèi)多次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后費用累計達(dá)到大病保險起付線的'，要分別核算大病保險和醫(yī)療救助費用報銷基數(shù)，其中大病保險應(yīng)以基本醫(yī)療保險報銷后超出大病保險起付線的費用作為報銷基數(shù);原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險、大病保險支付后的剩余多次累計個人自負(fù)合規(guī)總費用作為救助基數(shù)，對照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫(yī)療救助費用。
(七)加強醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)。各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”費用結(jié)算信息平臺建設(shè)，努力實現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費用結(jié)算提供便利。各地民政、扶貧等部門要加強與大病保險承辦機構(gòu)協(xié)作，及時、全面、準(zhǔn)確提供救助對象信息，省民政廳年內(nèi)將低保信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、大病保險信息系統(tǒng)和醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行對接，初步實現(xiàn)救助對象在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)信息化身份識別，為“一站式”信息平臺建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。探索通過政府購買服務(wù)等方式，支持具備開展“一站式”結(jié)算條件的大病保險承辦機構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。
三、實施步驟
(一)開展調(diào)查摸底(2017年5月底前)�？h級民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、扶貧等部門要指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員享受基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助情況進(jìn)行一次全面摸底調(diào)查，掌握政策落實情況，為做好醫(yī)療救助與大病保險有效銜接奠定基礎(chǔ)。
(二)制定實施辦法(2017年7月底前)。各市(州)、縣(市、區(qū))民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、扶貧等部門要以提高制度可及性、精準(zhǔn)性以及群眾滿意度為出發(fā)點和落腳點，共同研究制訂本地區(qū)醫(yī)療救助與大病保險有效銜接的具體實施辦法，進(jìn)一步明確工作任務(wù)，細(xì)化銜接內(nèi)容，實化保障措施，明晰操作步驟，確保制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。各市州要于2017年7月底前，將實施辦法報省上各相關(guān)部門備案。
(三)推進(jìn)工作落實。各級、各相關(guān)部門要依照實施辦法，按工作計劃及任務(wù)分工，抓好政策落實，加快推進(jìn)醫(yī)療救助與大病保險的有效銜接，切實緩解困難群眾醫(yī)療費用壓力。每年12月底前，各市(州)、縣(市、區(qū))要對醫(yī)療救助與大病保險有效銜接情況進(jìn)行總結(jié)，并將工作成效、存在問題、整改措施、亮點工作等報送省上各相關(guān)部門。
四、保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要切實加強對醫(yī)療救助與大病保險有效銜接工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，落實管理責(zé)任，明確進(jìn)度安排。各級民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、扶貧等部門要各負(fù)其責(zé)，加強溝通協(xié)調(diào)，定期會商交流情況，研究解決存在的問題，協(xié)同推進(jìn)銜接工作。各級財政部門要做好相關(guān)資金保障工作，確保銜接工作的順利開展。
(二)強化監(jiān)督管理。各地、各相關(guān)部門要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。要定期對基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助經(jīng)辦(承辦)機構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開展監(jiān)督檢查，對銜接工作中出現(xiàn)的違法違紀(jì)問題，要依法依紀(jì)嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任。保險監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險承辦機構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險要實行單獨核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時償付、高效服務(wù)。
(三)做好績效評價。各地要建立健全醫(yī)療救助工作績效評價機制，將重特大疾病醫(yī)療救助開展情況納入社會救助績效評價體系，并將評價結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補助資金的重要依據(jù)。對于工作推進(jìn)緩慢、政策落實不到位的地區(qū)要進(jìn)行重點督導(dǎo)，按規(guī)定予以通報批評。省民政廳將會同相關(guān)部門采取“兩隨機、一公開”、委托第三方等方式對各地工作開展情況進(jìn)行抽查。
(四)強化輿論引導(dǎo)。要充分利用新聞媒體和便民服務(wù)窗口、公園廣場、醫(yī)療機構(gòu)、村(社區(qū))公示欄等公眾場所，通過制作宣傳畫、發(fā)放政策宣傳冊、“明白紙”、“一本通”、開展現(xiàn)場咨詢、現(xiàn)場辦公等形式，組織開展有針對性的政策宣傳活動，努力營造濃厚氛圍，確保廣大群眾知曉政策、理解政策、掌握政策、運用政策。
甘肅省民政廳
甘肅省財政廳
甘肅省人力資源和社會保障廳
甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會
甘肅省扶貧開發(fā)辦公室
中國保險監(jiān)督管理委員會甘肅監(jiān)管局
2017年5月10日
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