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吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法
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吉林省醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，規(guī)范其醫(yī)療保險服務(wù)行為，切實維護參保人員醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)等法律、法規(guī)和文件精神，結(jié)合我省實際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于吉林省各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師(以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”)的管理。
第三條 本辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。
第四條 吉林省社會醫(yī)療保險管理局負(fù)責(zé)全省醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師的考核和日常管理工作。
第二章 資格與職責(zé)
第五條 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員可獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。
第六條 被衛(wèi)生行政主管部門吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的或被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的，其醫(yī)保醫(yī)師資格隨之取消。
第七條 醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：
(一)熟悉醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定，自覺遵守醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議;
(二)施治時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保人員醫(yī)療保險憑證，做到人證相符;
(三)認(rèn)真書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、完整;
(四)堅持首診負(fù)責(zé)制，不得推諉拒收參保病人;
(五)準(zhǔn)確落實參保人員醫(yī)療保險待遇，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥;
(六)根據(jù)需要，各學(xué)科領(lǐng)域資深的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險管理過程中的咨詢、論證工作。
第三章 登記與備案
第八條 醫(yī)保醫(yī)師實行登記備案制度。定點醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，取得醫(yī)保醫(yī)師資格。
第九條 取得醫(yī)保醫(yī)師資格的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)《吉林省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證》，從事醫(yī)療保險服務(wù)工作。《吉林省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證》由吉林省社會醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一印制。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師實行全省統(tǒng)一編碼管理，編碼規(guī)則由吉林省社會醫(yī)療保險管理局另行制定。
第十一條 醫(yī)保醫(yī)師在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間工作調(diào)動的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，醫(yī)保醫(yī)師資格繼續(xù)有效。醫(yī)保醫(yī)師跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)動或退休時，原醫(yī)保醫(yī)師資格終止，由所在定點醫(yī)療機構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案注銷手續(xù)。
第十二條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)均要向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。
第十三條 本辦法實施后，由非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付(急診、急救除外)。
第四章 考核與管理
第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理機制，開展對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的考核。醫(yī)保醫(yī)師考核實行積分制。
第十五條 醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。
一個自然年度內(nèi)，累計扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月;滿8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月;滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。
第十六條 下列情形之一的，扣除當(dāng)年全部積分：
(一)通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險基金的;
(二)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù)，套取醫(yī)療保險基金的;
(三)故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫(yī)療保險支付疾病按醫(yī)保診治的;
(四)采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金10000元以上的;
(五)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以上的。
第十七條 下列情形之一的，每例扣3分：
(一)隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的;
(二)拒絕醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查的;
(三)允許參保人員掛床住院或?qū)⒚黠@達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院的;
(四)為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、或允許非醫(yī)保醫(yī)師使用本人醫(yī)保醫(yī)師名義診治醫(yī)保患者的;
(五)拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的;
(六)人為造成參保患者分解住院的;
(七)未經(jīng)嚴(yán)格核實就診緣由，將不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍納入支付范圍的;
(八) 采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金2000元以上、10000元以下的;
(九)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。
第十八條 下列情形之一的，每例扣1分：
(一)開大處方，或超規(guī)定劑量開藥的;
(二)搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查的;
(三)醫(yī)療收費有變通收費、分解收費、濫收費的;
(四)夸大病情或不按實際病情診斷和治療的;
(五)違反診療常規(guī)或用藥規(guī)范治療的;
(六)對個人自費的項目和藥品不履行告知義務(wù)，導(dǎo)致參保人員投訴的;
(七)門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規(guī)范，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范的';
(八)故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員上訪，造成惡劣影響的;
(九)醫(yī)院處方點評結(jié)果評定為不合格次數(shù)在5次以上的;
(十)未核實參保人員身份，導(dǎo)致冒名診治的;
(十一)采取其他手段騙取醫(yī)療保險基金2000元以下的;
(十二)由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在10000元以下1000元以上的。
第十九條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，年度內(nèi)期滿恢復(fù)的，年度內(nèi)的扣分仍然有效;恢復(fù)資格的時間為下一年度的，執(zhí)行下一年度的初始積分。
第二十條 醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，期滿恢復(fù)后3個月內(nèi)，被再次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長3年;連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再取得醫(yī)保醫(yī)師資格。
第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達到該醫(yī)療機構(gòu)(科室)醫(yī)師總數(shù)的30%的(醫(yī)療機構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險服務(wù)資格或暫停該定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師考核扣分的，應(yīng)當(dāng)書面通知其所在定點醫(yī)療機構(gòu);暫停取消醫(yī)保醫(yī)師資格或科室醫(yī)保服務(wù)的，須提前15天書面告知定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)要妥善做好醫(yī)保患者治療交接工作，不得貽誤治療。
第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況;向社會公開監(jiān)督方式，接受社會監(jiān)督。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時在顯要位置公布本單位醫(yī)保醫(yī)師名單，便于參保人員就醫(yī)時選擇。
定點醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評價等，制定醫(yī)保醫(yī)師獎懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。
第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫，及時更新醫(yī)保醫(yī)師變動情況，并與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相鏈接，醫(yī)保醫(yī)師考核情況、違規(guī)情況要及時記入醫(yī)保醫(yī)師信息庫。
第二十六條 各統(tǒng)籌地區(qū)要建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師表彰獎勵制度，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織考評。具體表彰辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況制定。
第二十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，醫(yī)保醫(yī)師管理和考核工作要做到公平、公正、公開。
第五章 附 則
第二十八條 工傷保險、生育保險醫(yī)師管理參照本辦法執(zhí)行。
第二十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
第三十條 本辦法由吉林省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。
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