醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)1
編號(hào)：_______________(______)______調(diào)______號(hào)
申請(qǐng)人：_______________
被申請(qǐng)人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請(qǐng)人________________在被申請(qǐng)人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)2
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬元外款項(xiàng)的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的._____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
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