醫療機構申請書

時間：2024-10-27 12:48:28 常用申請書我要投稿

醫療機構申請書

　　在當今社會高速發展的今天很多事項都需要使用申請書，申請書是我們平時提出請求的一種書信。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編為大家整理的醫療機構申請書，歡迎大家分享。

醫療機構申請書

醫療機構申請書1

_______市商務局：

　　__________________（公司名稱）申請變更法人，原法人_________（姓名）身份證號碼：________________，現法人_________（姓名）身份證號碼：_____________________.

　　_______市_______有限公司

　　20xx年5月31日

醫療機構申請書2

xx縣物價局：

　　xxx診所是經xx縣衛生局許可、由xxx個人承辦的一所個體醫療機構（診所），為了診所的合法經營、管理和發展，本診所特向貴局提出辦理個體醫療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執行國家物價政策及xx縣個體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務。

此致

敬禮！

申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫療機構申請書3

　　成都市基本醫療保險

　　申請單位_______________ 村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

　　5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的.建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

　　1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

　　2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。

　　3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

　　4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

　　5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

　　新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請！

申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫療機構申請書4

xxx衛生局：

　　本人姓名xxx，性別男。現年xx歲，身份證號碼xxxxxx，20xx年xx月畢業xxxxxx（學校）xxx（系專業），xxx文化程度。于20xx年xx月xx日取得xxx醫師資格。

　　本人擬于xxx（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

此致

敬禮！

申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫療機構申請書5

xx衛生局：

　　茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。

　　兼任其他職務情況：

　　特此證明

　　人事主管部門（章）____

　　上級主管部門（章）____

　　____年____月____日

醫療機構申請書6

尊敬的縣衛生局領導：

　　你們好！

　　我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

　　一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

　　二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

　　三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

　　四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

此致

敬禮！

申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫療機構申請書7

西河口鄉民政辦：

　　我叫張先生，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

　　我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由于經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的`開支。

　　懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。

　　此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書8

阿克蘇市衛生局：

　　隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的'身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　二○一x年四月十六日

醫療機構申請書9

　　一、醫療機構執業許可證換證申請書的范文

　　醫療機構執業許可證換證申請書

　　XXXX衛生局：

　　我單位的醫療機構執業許可證已到期(即將到期)，現申請辦理換證，請予以核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和相關證件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

　　申請人：XXXXX

　　時間：XXXX年XXXX月XXXX日

　　二、醫療機構執業許可證更換需要的材料

　　1、填寫《醫療機構校驗申請書》，換證應同時填寫《醫療機構執業許可證有效期延續申請書》;

　　2、《醫療機構執業許可證》正、副本及副本復印件一份;

　　3、醫療廢棄物處置協議書復印件;

　　4、科室設置平面圖;

　　5、執業人員：法人(負責人)身份證原件及復印件一份;執業(助理)醫師、執業護士、藥劑人員、檢驗人員、醫技人員資格證、執業證原件及復印件一份;

　　6、醫療機構執業行為規范記錄本。

　　三、哪些是醫療機構

　　醫療機構，是指依法定程序設立的從事疾病診斷、治療活動的.衛生機構的總稱。這一概念的含義：第一，醫療機構是依法成立的衛生機構。第二，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動的衛生機構。第三，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動的衛生機構的總稱。我國的醫療機構是由一系列開展疾病診斷、治療活動的衛生機構構成的。醫院、衛生院是我國醫療機構的主要形式，此外，還有療養院、門診部、診所、衛生所(室)以及急救站等，共同構成了我國的醫療機構。

　　(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;

　　(二)婦幼保健院;

　　(三)社區衛生服務中心、社區衛生服務站;

　　(四)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院;

　　(五)療養院;

　　(六)綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部;

　　(七)診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站;

　　(八)村衛生室(所);

　　(九)急救中心、急救站;

　　(十)臨床檢驗中心;

　　(十一)專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站;

　　(十二)護理院、護理站;

　　(十三)其他診療機構。

醫療機構申請書10

尊敬的澠池縣衛生局領導：

　　您好！

　　本人姓名：XX性別：XX現年：XX歲，身份證號：XX

　　XX年XX月畢業于XX學校，XX系專業，

　　XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本能掌握本專業的.臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

　　本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額XX萬元，其中注冊資金XX萬元。設置診所執業地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業務用房面積XX平方米。并購置等診療儀器設備。除本人外現有從業人員XX名,具備：口腔醫學執業助理醫師專業技術資格。

醫療機構申請書11

　　（1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致；

　　（2）“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

　　（3）機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。

　　（4）“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。

　　（5）醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

　　1、醫療機構執業許可證副本及復印件；

　　2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件；

　　2、醫療收費許可證副本及復印件；

　　3、大型設備使用登記（許可）證及復印件；

　　4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件；

　　5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況）；

　　6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；

　　7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供電子文檔）；

　　8、內部管理各項主要規章制度；

　　9、房契或租房協議及復印件（公立醫院除外）；

　　（6）無衛生技術類執業資質、職稱的人員不列入統計范圍。

　　（7）根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。

　　定點醫療機構的申請機構可以是醫院、鄉衛生院，也可以是藥店。醫保的參保人員在這些定點機構購買藥品，治療疾病可以獲得醫保的'報銷，如果不是在定點醫療機構治療，不能獲得保險的賠償。而成為定點醫療機構也應滿足一定的條件，如該機構醫務人員的行醫資格、設備是否符合規定等等。

醫療機構申請書12

阿克蘇市衛生局：

　　隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的.基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。

　　因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！

此致

敬禮！

申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫療機構申請書13

衛生局：

　　本人擬于x_(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置x科個體診所，自籌資金總額x萬元，其中注冊資金x萬元;設置診所執業地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業務用房面積x平方，米，并購置了xxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員x名，具備x_專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

　　申請人：xxx

　　20xxx年xx月xx日

醫療機構申請書14

　　申請醫療機構名稱 (章)

　　法定代表人 (章)

　　(主要負責人)

　　登記號

　　(醫療機構代碼)

　　申請日期年月日

醫療機構申請書15

尊敬的市合管中心領導：

　　你們好！

　　我是武廟鄉xx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

　　我室在市衛生局、鄉衛生院的正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛生服務項目的'初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農村合作醫療管理中心提出申請。望批準為感！

　　申請人：xxx

　　申請單位：簡陽市xx鄉xx村衛生室

　　二○一六年三月二十五日

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