行政處罰聽證申請書

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行政處罰聽證申請書

　　現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，各種申請書頻頻出現(xiàn)，正確運用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編為大家整理的行政處罰聽證申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

行政處罰聽證申請書

行政處罰聽證申請書1

　　申請人：重慶___鋁業(yè)有限公司

　　地址：重慶市九龍坡區(qū)___

　　法定代表人：___

　　電話：139________

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以（九）安監(jiān)管聽告字執(zhí)__號對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　20__年4月19日，申請人按照《廢品出售合同》的約定派遣車輛對AA電器（重慶）有限公司（下簡稱：AA公司）倉庫內(nèi)的貨物進(jìn)行裝運，死者唐某某在整理堆碼過程中，不慎從裝運車上跌至地面，雖經(jīng)搶救，終因傷勢過重而死亡。

　　在整個事件中，申請人均嚴(yán)格按照《格力公司外來人員安全須知》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。基于叉車工作屬于特殊的工種，且須有嚴(yán)格的操作規(guī)范和持證要求，故貨物的`裝卸及人員派遣均由AA公司安排，現(xiàn)場由AA公司的庫管人員和安保人員統(tǒng)一負(fù)責(zé)指揮調(diào)度和監(jiān)管。除安排司機(jī)前往車間運貨外，申請人無權(quán)也沒有派人進(jìn)入現(xiàn)場管理和監(jiān)督；同時，在裝貨前申請人也如實告知了裝運工人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素并為他們配備了相應(yīng)的安全保險帶，但因AA公司工作現(xiàn)場無高空安全固定支架而無法使用；因此，申請人已經(jīng)盡到了安全教育和防護(hù)注意義務(wù)。

　　綜上所述，申請人對本次事故的發(fā)生沒有責(zé)任。故，請求貴局?jǐn)M以（九）安監(jiān)管聽告字執(zhí)__號對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。

此致

申請人：

　　20__年_月_日

行政處罰聽證申請書2

　　申請人：XXXX公司

　　法定代表人：XXXX電話：XXXXXX

　　代理人：XXXXX律師電話：XXXXXX

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以穗國稅南稽罰告〔XXXX〕號對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由

　　申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰。在此次XX市國家稅務(wù)局XXX局查賬過程中，申請人積極配合稅務(wù)機(jī)關(guān)的工作，該局查核了申請人XXXX年至今三年多的財務(wù)賬冊，顯示申請人的一切經(jīng)營行為符合法律規(guī)定（除申請人善意取得的'增值稅發(fā)票XXXX及XXXX外）。申請人確有在XXXX年XX月向XX市XXXX公司購進(jìn)商品一批，當(dāng)時對方送貨上門經(jīng)檢驗合格后，向?qū)Ψ街Ц敦浛睿⑷〉迷鲋刀惏l(fā)票XXXX及XXXX，直到XX區(qū)稽查局此次查賬并出具告知書，申請人才知道支付XX市XXX公司的貨款被轉(zhuǎn)付給了XX市XXX公司。申請人認(rèn)為該筆交易行為符合《國家稅務(wù)總局關(guān)于納稅人善意取得虛開的增值稅專用發(fā)票處理問題的通知》（XXXX年XX月XX日國稅發(fā)〔XXXX〕XXX號）規(guī)定的情形，應(yīng)當(dāng)按此《通知》規(guī)定處理申請人行為，懇請XXX局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。

　　此致

　　XXXXXX局

　　申請人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

行政處罰聽證申請書3

　　申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　電話：xxxxxx

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以（大）質(zhì)監(jiān)罰告字（20xx）K0879號對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　20xx年03月02日，大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局開展風(fēng)險大排查過程中，告知申請人存在以下問題：

　　1、生產(chǎn)環(huán)境較差，用于清洗瓶子的消毒池未投入使用，包裝物堆放在車間內(nèi)，生產(chǎn)環(huán)境混亂；

　　2、風(fēng)淋設(shè)備未投入使用，員工未穿工作服；

　　3、化驗室未投入使用，化驗室內(nèi)堆放雜物；

　　4、人流、物流通道混用；

　　5、倉庫內(nèi)堆放有是申請人的“維生素果味飲料”，產(chǎn)品配料中標(biāo)識有：維生素PP，維生素B6及添加維生素群字樣，查看申請人添加劑倉庫未發(fā)現(xiàn)存放有以上兩種維生素，用于指導(dǎo)生產(chǎn)的配料清單中也無維生素添加劑。

　　申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰。由于申請人的`母親生病住院，患有老年癡呆癥及膽結(jié)石等多種雜病，老父親又患上糖尿病，因家中無人照看老人，申請人在前期一直在湖南老家照顧老人，只好把廠里的工作交于下手打理，也就導(dǎo)致廠里疏忽了管理。在此次的排查中確實出現(xiàn)了以上的問題及漏洞，直到大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局此次排查并出具告知書，申請人才知道廠里存在的問題。申請人對廠里出現(xiàn)的問題深刻意識到問題的嚴(yán)重性，但申請人認(rèn)為該《告知書》中對申請人的處罰過于偏重，不符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》及《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定。

　　據(jù)此，申請人特向大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局提出聽證要求，懇請大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。

此致

　　AAA質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局

　　申請人：xxx

行政處罰聽證申請書4

　　行政處罰聽證申請書

　　申請人：xxx。法定代表人：＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申請事項：

　　我司對貴所擬以20xx年3月26日出具的《交通違法行為通知書》對申請人做出的行政處罰有異議，特依照《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定申請舉行聽證。

　　事實與理由：

　　在此次貴所實施的`道路運輸檢查過程中，因貴所認(rèn)為申請人所有的車牌號為蘇ARZ516號的車輛無道路運輸證，而對該車進(jìn)行了暫扣，并向申請人出具了《交通違法行為通知書》，擬給予申請人壹萬元整的行政處罰。但蘇ARZ516號車并非為申請人從事道路運輸經(jīng)營活動的營運車輛，無需辦理運輸證，且貴所出具的《交通違法行為通知書》所認(rèn)定的申請人主體錯誤。因此，申請人并未違反《中華人民共和國道路運輸條例》的相關(guān)規(guī)定。申請人對貴所擬作出的行政處罰決定有異議。

　　綜上所述，申請人懇請貴所就擬作出的行政處罰舉行聽證，并能

　　結(jié)合具體的實際情況，撤銷對申請人的行政處罰。

此致

　　xxx

　　xxx 20xx年3月29日申請人：

行政處罰聽證申請書5

　　申請人：重慶___鋁業(yè)有限公司

　　重慶市九龍坡區(qū)___

　　法定代表人：___

　　電話：_______

　　申請事項：請求貴局?jǐn)M以（九）安監(jiān)管聽告字執(zhí)__號對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　4月19日，申請人按照《廢品出售合同》的約定派遣車輛對AA電器（重慶）有限公司（下簡稱：AA公司）倉庫內(nèi)的貨物進(jìn)行裝運，死者唐某某在整理堆碼過程中，不慎從裝運車上跌至地面，雖經(jīng)搶救，終因傷勢過重而死亡。

　　在整個事件中，申請人均嚴(yán)格按照《格力公司外來人員安全須知》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。基于叉車工作屬于特殊的工種，且須有嚴(yán)格的操作規(guī)范和持證要求，故貨物的裝卸及人員派遣均由AA公司安排，現(xiàn)場由AA公司的'庫管人員和安保人員統(tǒng)一負(fù)責(zé)指揮調(diào)度和監(jiān)管。除安排司機(jī)前往車間運貨外，申請人無權(quán)也沒有派人進(jìn)入現(xiàn)場管理和監(jiān)督；同時，在裝貨前申請人也如實告知了裝運工人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素并為他們配備了相應(yīng)的安全保險帶，但因AA公司工作現(xiàn)場無高空安全固定支架而無法使用；因此，申請人已經(jīng)盡到了安全教育和防護(hù)注意義務(wù)。

　　綜上所述，申請人對本次事故的發(fā)生沒有責(zé)任。故，請求貴局?jǐn)M以（九）安監(jiān)管聽告字執(zhí)__號對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。

此致

重慶市九龍坡區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

　　申請人：

　　9月26日

行政處罰聽證申請書6

　　(xxx環(huán)境保護(hù)局):

　　現(xiàn)就(環(huán)境保護(hù)行政行可事項)

　　提出聽證申請。

　　申請的依據(jù)和理由:

　　附件:有關(guān)材料

　　環(huán)境保護(hù)行政許可聽證申請人:

　　通訊地址及郵政編碼:

　　聯(lián)系人姓名和電話:

　　環(huán)境保護(hù)行政許可聽證申請人

(簽字或者印章)

　　xx年xx月xx日

行政處罰聽證申請書7

　　申請人：_____

　　法定代表人：_____ 電話：________

　　申請事項：

　　我司對貴所擬以20___年___月___日出具的《交通違法行為通知書》對申請人做出的行政處罰有異議，特依照《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的'規(guī)定申請舉行聽證。

　　事實與理由：

　　在此次貴所實施的道路運輸檢查過程中，因貴所認(rèn)為申請人所有的車牌號為蘇ARZ516號的車輛無道路運輸證，而對該車進(jìn)行了暫扣，并向申請人出具了《交通違法行為通知書》，擬給予申請人壹萬元整的行政處罰。但蘇ARZ516號車并非為申請人從事道路運輸經(jīng)營活動的營運車輛，無需辦理運輸證，且貴所出具的《交通違法行為通知書》所認(rèn)定的申請人主體錯誤。因此，申請人并未違反《中華人民共和國道路運輸條例》的相關(guān)規(guī)定。申請人對貴所擬作出的行政處罰決定有異議。

　　綜上所述，申請人懇請貴所就擬作出的行政處罰舉行聽證，并能結(jié)合具體的實際情況，撤銷對申請人的行政處罰。

　　此致

敬禮！

　　______所

　　申請人：______

　　申請日期：______

行政處罰聽證申請書8

　　申請人：xx市XX飲料廠

　　法定代表人：xx

　　電話：138872XXXXX

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以(大)質(zhì)監(jiān)罰告字(20xx)K0879號對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　20xx年03月02日，xx州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局開展風(fēng)險大排查過程中，告知申請人存在以下問題：

　　1、生產(chǎn)環(huán)境較差，用于清洗瓶子的消毒池未投入使用，包裝物堆放在車間內(nèi)，生產(chǎn)環(huán)境混亂;

　　2、風(fēng)淋設(shè)備未投入使用，員工未穿工作服;

　　3、化驗室未投入使用，化驗室內(nèi)堆放雜物;

　　4、人流、物流通道混用;

　　申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰。由于申請人的母親生病住院，患有老年癡呆癥及膽結(jié)石等多種雜病，老父親又患上糖尿病，因家中無人照看老人，申請人在前期一直在湖南老家照顧老人，只好把廠里的工作交于下手打理，也就導(dǎo)致廠里疏忽了管理。在此次的排查中確實出現(xiàn)了以上的問題及漏洞，直到xx州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局此次排查并出具告知書，申請人才知道廠里存在的`問題。申請人對廠里出現(xiàn)的問題深刻意識到問題的嚴(yán)重性，但申請人認(rèn)為該《告知書》中對申請人的處罰過于偏重，不符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》及《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定。

　　據(jù)此，申請人特向xx州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局提出聽證要求，懇請xx州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。

　　此致

　　xx州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局

　　申請人：xx

　　20xx年06月15日

行政處罰聽證申請書9

　　申請人：xx有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　電話：

　　申請事項：請求貴局?jǐn)M以xxx對申請人的.行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　綜上所述，申請人對本次事故的發(fā)生沒有責(zé)任。

　　故，請求貴局?jǐn)M以xxx對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。

　　此致

　　xxx管理局

　　申請人：

行政處罰聽證申請書10

　　申請人：大理市__飲料廠

　　法定代表人：楊 ____

　　電話：138872____

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以(大)質(zhì)監(jiān)罰告字()K0879號對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　03月02日，大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局開展風(fēng)險大排查過程中，告知申請人存在以下問題：

　　1、生產(chǎn)環(huán)境較差，用于清洗瓶子的消毒池未投入使用，包裝物堆放在車間內(nèi)，生產(chǎn)環(huán)境混亂;

　　2、風(fēng)淋設(shè)備未投入使用，員工未穿工作服;

　　3、化驗室未投入使用，化驗室內(nèi)堆放雜物;

　　4、人流、物流通道混用;

　　5、倉庫內(nèi)堆放有是申請人的`“維生素果味飲料”，產(chǎn)品配料中標(biāo)識有：維生素PP，維生素B6及添加維生素群字樣，查看申請人添加劑倉庫未發(fā)現(xiàn)存放有以上兩種維生素，用于指導(dǎo)生產(chǎn)的配料清單中也無維生素添加劑。

　　申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰。由于申請人的母親生病住院，患有老年癡呆癥及膽結(jié)石等多種雜病，老父親又患上糖尿病，因家中無人照看老人，申請人在前期一直在湖南老家照顧老人，只好把廠里的工作交于下手打理，也就導(dǎo)致廠里疏忽了管理。在此次的排查中確實出現(xiàn)了以上的問題及漏洞，直到大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局此次排查并出具告知書，申請人才知道廠里存在的問題。申請人對廠里出現(xiàn)的問題深刻意識到問題的嚴(yán)重性，但申請人認(rèn)為該《告知書》中對申請人的處罰過于偏重，不符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》及《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定。

此致

　　大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局

　　申請人：楊 ____

　　06月15日

行政處罰聽證申請書11

　　申請人：_________________山東_______________有限公司

　　地址：_________________濟(jì)南市市_______________路3號

　　法定代表人：______________

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以濟(jì)環(huán)聽告字[20xx年]第j033號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　_________________年_________________月_________________日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責(zé)令三日內(nèi)改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據(jù)貴局要求積極進(jìn)行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設(shè)備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區(qū)和辦公區(qū)冬季取暖，在20__________年經(jīng)技術(shù)改造后排放依然不達(dá)標(biāo)，申請人已作出決定在本取暖季（3月15日）結(jié)束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環(huán)保要求的燃?xì)鉅t，并已就燃?xì)鉅t的采購事宜進(jìn)行了著手準(zhǔn)備。

　　在整個事件中，申請人已經(jīng)按照國家的'相關(guān)規(guī)定和貴局的要求進(jìn)行了操作。但因該十噸鍋爐的設(shè)備改造涉及到幾百個家庭的冬季供暖問題，因貴局給予的整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進(jìn)行技術(shù)改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內(nèi)限期整改要求。

　　現(xiàn)貴局依據(jù)上述事實對申請人送達(dá)濟(jì)環(huán)聽告字[20xx年]第j033號行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認(rèn)為該行政處罰是不合理的。

　　綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。

此致

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

行政處罰聽證申請書12

　　申請人：山東___有限公司

　　濟(jì)南市市___路3號

　　法定代表人：___

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以濟(jì)環(huán)聽告字[]第___號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　___月___日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責(zé)令三日內(nèi)改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據(jù)貴局要求積極進(jìn)行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設(shè)備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區(qū)和辦公區(qū)冬季取暖，在經(jīng)技術(shù)改造后排放依然不達(dá)標(biāo)，申請人已作出決定在本取暖季（3月15日）結(jié)束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環(huán)保要求的燃?xì)鉅t，并已就燃?xì)鉅t的采購事宜進(jìn)行了著手準(zhǔn)備。

　　在整個事件中，申請人已經(jīng)按照國家的相關(guān)規(guī)定和貴局的要求進(jìn)行了操作。但因該十噸鍋爐的設(shè)備改造涉及到幾百個家庭的.冬季供暖問題，因貴局給予的整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進(jìn)行技術(shù)改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內(nèi)限期整改要求。

　　現(xiàn)貴局依據(jù)上述事實對申請人送達(dá)濟(jì)環(huán)聽告字[]第j033號行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認(rèn)為該行政處罰是不合理的。

　　綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。

　　申請人：

　　4月8日

行政處罰聽證申請書13

　　申請人：廣州市____有限公司

　　法定代表人：______________電話：________________

　　代理人:xxx

　　事務(wù)所律師電話:

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以穗國稅南稽罰告〔__________〕__________號對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由

　　申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰。在此次廣州市國家稅務(wù)局南區(qū)稽查局查賬過程中，申請人積極配合稅務(wù)機(jī)關(guān)的工作，該局查核了申請人20__年至今三年多的財務(wù)賬冊，顯示申請人的一切經(jīng)營行為符合法律規(guī)定(除申請人善意取得的增值稅發(fā)票__________及______________外)。申請人確有在__________年____________月向廣州市明忠貿(mào)易有限公司購進(jìn)商品一批，當(dāng)時對方送貨上門經(jīng)檢驗合格后，向?qū)Ψ街Ц敦浛睿⑷〉迷鲋刀惏l(fā)票__________及______________，直到南區(qū)稽查局此次查賬并出具告知書，申請人才知道支付廣州市明忠貿(mào)易有限公司的貨款被轉(zhuǎn)付給了廣州市______公司。申請人認(rèn)為該筆交易行為符合《國家稅務(wù)總局關(guān)于納稅人善意取得虛開的`增值稅專用發(fā)票處理問題的通知》(_________年________月________日國稅發(fā)〔__________〕187號)規(guī)定的情形，應(yīng)當(dāng)按此《通知》規(guī)定處理申請人行為，懇請南區(qū)稽查局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。

　　此致

廣州市_______________稽查局

　　申請人：廣州市____有限公司

　　__________年________月________日

行政處罰聽證申請書14

　　申請人：山東xx有限公司

　　濟(jì)南市市xx路3號

　　法定代表人：xx

　　申請事項：

　　請求貴局?jǐn)M以濟(jì)環(huán)聽告字[]第j033號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。

　　事實與理由：

　　月日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責(zé)令三日內(nèi)改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據(jù)貴局要求積極進(jìn)行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設(shè)備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區(qū)和辦公區(qū)冬季取暖，在經(jīng)技術(shù)改造后排放依然不達(dá)標(biāo)，申請人已作出決定在本取暖季(3月15日)結(jié)束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環(huán)保要求的燃?xì)鉅t，并已就燃?xì)鉅t的采購事宜進(jìn)行了著手準(zhǔn)備。

　　在整個事件中，申請人已經(jīng)按照國家的相關(guān)規(guī)定和貴局的要求進(jìn)行了操作。但因該十噸鍋爐的設(shè)備改造涉及到幾百個家庭的冬季供暖問題，因貴局給予的`整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進(jìn)行技術(shù)改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內(nèi)限期整改要求。

　　綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進(jìn)行聽證。

此致

　　申請人：

　　4月8日

行政處罰聽證申請書15

　　申請人：

法定代表人：

電話：

　　申請事項：

　　事實與理由：

　　在此次貴所實施的道路運輸檢查過程中，因貴所認(rèn)為申請人所有的車牌號為蘇ARZ516號的`車輛無道路運輸證，而對該車進(jìn)行了暫扣，并向申請人出具了《交通違法行為通知書》，擬給予申請人壹萬元整的行政處罰。但蘇ARZ516號車并非為申請人從事道路運輸經(jīng)營活動的營運車輛，無需辦理運輸證，且貴所出具的《交通違法行為通知書》所認(rèn)定的申請人主體錯誤。因此，申請人并未違反《中華人民共和國道路運輸條例》的相關(guān)規(guī)定。申請人對貴所擬作出的行政處罰決定有異議。

　　綜上所述，申請人懇請貴所就擬作出的行政處罰舉行聽證，并能結(jié)合具體的實際情況，撤銷對申請人的行政處罰。

此致

　　申請人：xx

　　申請日期：20xx年x月xx日

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