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醫(yī)療事故爭議處理申請書
在現(xiàn)在的社會生活中申請書使用的情況越來越多，寫申請書的時候要注意內容的完整。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療事故爭議處理申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療事故爭議處理申請書1
（一）醫(yī)方當事人基本情況
醫(yī)方當事人單位名稱：XX
地址：XXX
法定代表人姓名：XX
職務：XX
電話：XXX
委托代理人姓名：XX
職務：XX
電話：XXX
二、申請調解的糾紛事實
三、申請調解的爭議要點及理由
四、申請調解的'賠償金額
特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：xxx
申請日期：20xx年xx月xx日
醫(yī)療糾紛調解申請書（患方）
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：XX
性別：X
年齡：XX
身份證號：XXX
電話：XXX
家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX
電話：XXX
與患者關系：XX
（二）申請調解的糾紛事實：
（三）申請調解的爭議要點及理由：
（四）申請調解的賠償金額：
特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：xxx
申請日期：20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故爭議處理申請書2
申請人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，漢族，清遠市清城區(qū)人。
法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠市xx，身份證號：xx，系患者的母親。
被申請人：xx人民醫(yī)院，地址：xx，聯(lián)系電話：xx
法定代表人(負責人)：xx，職務：院長。
申請事項：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故鑒定申請。
事實和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查后認為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。20xx年6月30日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進行術前檢查，被申請人未等到檢查結果都出來的前提下，于20xx年7月1日匆忙對患者實施了左腎切除手術，術后第二天檢驗腎功能為異常，一星期后再驗腎功能仍不正常。被申請人卻認為患者恢復良好，可以出院，于20xx年7月12日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個月后即20xx年8月18日復診，患者腎功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。
被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：
一、被申請人是在術前檢查結果未出的前提下為患者實施手術的，嚴重違反了醫(yī)療程序
被申請人對患者的術前血清生化電泳檢查是20xx年7月1日9時43分才得出檢驗結論(見證據(jù)材料頁)，但被申請人20xx年7月1日8時就開始為患者實施手術(見證據(jù)材料頁)，換言之，被申請人在術前檢查未出結果就開始為患者動手術。切除腎手術是關系到患者一生的重大手術，被申請人必須在所有術前檢查結果出來后，確診確實有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術，即使術前檢查的結果對手術不產生任何影響，被申請人違反醫(yī)療程序的行為也應受到懲處。
任何普通公民都知道，術前檢查的結果是為決策是否做手術和如何實施手術的提供依據(jù)的，如果術前檢查的結果未出就實施手術，那么術前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。
二、患者術前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎
20xx年6月30日19時02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗得出結論(見證據(jù)材料頁)，其中第4項尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗報告第6項“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機構的被申請人卻沒有謹慎地再次進行檢測以確定患者包括右腎在內的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。
三、患者術后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認為患者恢復良好，讓其出院，延誤了對患者的治療時機
20xx年7月8日10時9分對患者的尿液檢查后得出報告：其中尿液檢驗報告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽性(見證據(jù)材料頁)，檢查結論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正常可能是用藥期間不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復良好，予辦理出院”(見證據(jù)材料頁)。過一個月，患者復查時，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的'醫(yī)院救治，將其對術后不良后果應承擔的責任推卸掉。
四、患者右腎病變是被申請人錯誤切除左腎后造成的
患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒有嚴重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。
患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴張導致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到20xx年6月，然而左腎被被申請人錯誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學，并且由于吃藥和激素過多，已經面部浮腫，身體肥胖，與術前判若兩人(見證據(jù)材料頁)，更為嚴重的是，右腎開始硬化，醫(yī)生認為患者能夠存活的時間不長。
綜上，被申請人為患者手術過程中，未謹慎處理和嚴重違反診療程序，對術后出現(xiàn)的病變未履行告知義務，對手術造成的后果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經濟損失應給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
此致
xx市衛(wèi)生局
申請人：周某
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故爭議處理申請書3
法定代表人(負責人)：xxx
職務：xx
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因xxxxx(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
xxx衛(wèi)生局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故爭議處理申請書4
蘭州市紅古區(qū)衛(wèi)健委：
申請人(患者)：XXX，男，1951年11月22日生，漢族，蘭州市紅古區(qū)人。
法定代理人：XXX，男，1981年9月9日生，漢族，
住址：蘭州市紅古區(qū)，身份證號：62XXXXXXX909，系患者的兒子。
被申請人：甘肅省人民醫(yī)院紅古分院，地址：蘭州市，聯(lián)系電話：××
法定代表人(負責人)：××，職務：院長。
申請事項：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故
鑒定申請。
事實和理由：20xx年12月x日，患者張永海因不股骨頭骨折送至被甘肅省人民醫(yī)院紅古區(qū)分院就診，被申請人對患者檢查后認為患者是股骨頭骨折，按常規(guī)治療的話用鋼針固定骨折處，但被申請人建議用人工股骨頭置換。說是對老人好。20xx年12月X日被申請人對患者進行術前全面檢查后，被申請人于20xx年12月X日對患者實施了人工股骨頭置換手術，由于被申請人手術準備不充分，安防人工股骨頭拿11號太小13號的太大被申請人任然用13號的人工股骨頭強行置換結果導致患者股骨干斷裂，被申請人簡單的用鋼絲扎了扎說休息一個月自然會好，但是的一個月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申請人卻認這一切正常既不承擔責任也不為患者提供更好的治療方案，一直推脫至今，因為現(xiàn)在我們作為子女的都各自忙各自的事業(yè)家庭，老人到現(xiàn)在這個樣子，作為子女的誰都不能安心上班顧家。所以我們在此提出向紅古區(qū)衛(wèi)健委申請為患者和我們主持公道，為患者解除病痛，為我們子女給予合理的解釋和合理的治療方案，盡快讓患者恢復健康。被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：
一、被申請人是在術前檢查充分檢查，但手術時準備不充分的情況下莽然手術，嚴重違反了醫(yī)療規(guī)范，輕說就是對患者不負責任，不敬業(yè)，重者就是草芥人命。一個手術是關系到患者一生及全家的重大手術，被申請人必須在手術前有充分的準備十分的把握和各種應急預案。確保萬無一失的前提下才能做手術，但被申請人嚴重違反醫(yī)療程序，他的行為也應受到懲處。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。
二、患者術手術失敗后被申請人應該積極主動的為患者提供更好的醫(yī)療方案或實施相應的措施單被申請人唯恐躲之不及，不為自己的`手術失敗承擔責任。使至患者至今飽受疼痛使其家人備受煎熬。這是一個白衣天使的應該做的事嗎？
三、患者術后至今發(fā)生等于是沒有治療，但被申請人至今沒有提出可靠可行的治療方案，延誤了對患者的治療時機，但被申請人卻認為患者靜養(yǎng)一個月就可以出院，對患者和家屬家屬造成了極其嚴重的負擔。被申請人對手術造成的后果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經濟損失應給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
此致
申請人：XXX
二○XX年一月三日
醫(yī)療事故爭議處理申請書5
xx市紅古區(qū)衛(wèi)健委：
申請人 ( 患者 ) ：XXX，男， 1951 年11月22日生，漢族， 蘭州市紅古區(qū)人。
法定代理人：XXX，男， 1981年9月9日生，漢族，住址：蘭州市紅古區(qū)，身份證號：62XXXXXXX909，系患者的兒子。
被申請人：甘肅省人民醫(yī)院紅古分院，地址：蘭州市，聯(lián)系電話：××
法定代表人 ( 負責人 ) ：××，職務：院長。
申請事項：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故
鑒定申請。
事實和理由：20xx年12月x日，患者李華因股骨頭骨折前往被甘肅省人民醫(yī)院紅古區(qū)分院就診。經過被申請人的檢查后，建議采用人工股骨頭置換手術進行治療，稱其對老人更為有利。于20xx年12月X日，被申請人對患者進行術前全面檢查后實施了手術。但因被申請人手術準備不充分，使用了太大的人工股骨頭，致使患者股骨干斷裂。之后被申請人僅簡單扎了鋼絲，并未提供更好的治療方案和承擔責任。一個月后，患者仍然不能下床且生活不能自理。作為子女的我們都非常擔心和焦慮，希望紅古區(qū)衛(wèi)健委能夠公正處理此事，為患者和我們子女提供合理的解釋和治療方案，讓患者盡快恢復健康。在治療患者的過程中，被申請人存在以下錯誤：
一、醫(yī)生應在手術前進行充分的檢查和準備，為患者的生命安全負責。然而被申請人卻在手術前沒有做好充分的準備工作，倉促進行手術，這嚴重違反了醫(yī)療規(guī)范。輕則對患者不負責任，不敬業(yè)，重則可能導致患者生命危險。手術是一項非常重要的治療方式，需要被申請人在手術前認真準備，制定各種應急預案，確保手術過程中萬無一失。被申請人的行為嚴重違反了醫(yī)療程序和職業(yè)道德，應該受到懲罰。他的行為不僅對患者不負責任，也是對自己的職業(yè)不負責任。
二、醫(yī)生在患者手術失敗后，應該積極主動為患者提供更好的'醫(yī)療方案或實施相應的措施，而不是僅僅回避責任。對于手術失敗導致患者至今疼痛不已，其家人也備受煎熬的情況，醫(yī)生更應該承擔起責任和義務。作為白衣天使，醫(yī)生們需要用真心和專業(yè)知識為患者服務，這是他們應該做的事情。
三、患者術后至今未得到有效治療，但被申請人卻沒有提出可行的治療方案，導致錯過了最佳治療時機。盡管被申請人認為患者只需靜養(yǎng)一個月即可出院，但這種態(tài)度對患者和家屬造成了極大的壓力和負擔。被申請人不僅對手術后的后果漠不關心，還推卸責任，表現(xiàn)出極其不負責任和缺乏醫(yī)德的行為。因此，被申請人應該承擔對患者造成的嚴重后果所應承擔的責任，并給予患者及其家屬精神和經濟上的賠償。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人誠懇地希望衛(wèi)生行政部門能夠妥善地處理本次醫(yī)療事故及其后果。
此致
敬禮！
申請人：XXX
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故爭議處理申請書6
申請人： 、性別 、年齡 、職業(yè) 、地址 、身份證號 、聯(lián)系電話 。
被申請人： 、地址 、法定代表人姓名 、職務
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
年 月 日，申請人到被申請人處就診，因xxxx
此致
xxx縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：xxx
年 月 日
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