個人工傷申請書（精選16篇）
在如今這個年代，用到申請書的地方很多，寫申請書的時候要注意內容的完整。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的個人工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
個人工傷申請書 1
__勞動能力鑒定委員會：
本人是 ___（用工單位）的員工，身份證號碼： ____。于20__年__月__日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
___
20__年__月__日
個人工傷申請書 2
申請人：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯系電話：
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
___
20__年__月__日
個人工傷申請書 3
申請人：
性別：
出生年月：
工作單位：
聯系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
___
20__年__月__日
個人工傷申請書 4
申請人：嚴__，性別男，__69年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：__。嚴某，男，__72年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的`死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
___
20__年__月__日
個人工傷申請書 5
___市人民法院：
你院受理的'原告__侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：___。
在此，被告__請求法院委托___法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
___
20__年__月__日
個人工傷申請書 6
申請人：____有限公司，住所：____。聯系人：____，聯系電話：____區(qū)號—。
被申請人（受傷害職工）：____，女，19____年__月__日出生，漢族，住址，身份證號碼：____，是____有限公司____車間____崗位操作工，聯系電話____。
請求事項
請求依法認定被申請人在20____年____月____日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人是有限公司職工，于20____年____月____日進入公司，在____車間操作工崗位工作。在20____年____月____日上晚班____時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現向____省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
個人工傷申請書 7
申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人____，身份證號碼：____。嚴___，男，____年10月17日出生，漢族，現住____，身份證號碼：____________。
被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_______________
請求事項：_________
申請人：_________
20______年____月____日
個人工傷申請書 8
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
個人工傷申請書 9
申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯系電話：__________。
被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯系電話：__________。
法定代表人：____，聯系電話：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。____年____月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉入______醫(yī)院治療，仍診斷為________。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
__月__日
個人工傷申請書 10
申請人：__
性別：__
身份證號碼：_________
家庭住址：________
聯系電話：_________
用人單位：______
單位地址：_____
法人代表：_____
單位聯系電話：_____
請求事項
申請認定__年__月__日所受傷害為工傷
事實情況
__年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：王某（按手印）
__年1月15日
個人工傷申請書 11
申請人：________
被申請人：______。
法定代表人：______
委托代理人：______
請求事項：依法認定申請人____的受傷為工傷。
事實及理由：______縣土地征用整理儲備中心于二o____年二月二十八日將____村土地整理工程發(fā)包給______建筑有限公司，在整理過程中，____建筑有限公司于二o____年五月十日聘用申請人____到其工地上做工。二o____年五月二十八日申請人____在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致____從跳板上翻落下來，造成申請人____受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。
此致！
______縣勞動和社會保障局
申請人：____
日期：__
個人工傷申請書 12
申請人：______，男，漢族，生于19______年___月______日系___有限公司職工
地址：現住___125號
身份證號：
電話：
被申請人：___有限公司
住所地：工業(yè)集中區(qū)。
法定代表人：系該公司總經理
聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20______年___月______日受傷為工傷。 事實與理由：
20______年______月______日，申請人到被申請人處上班。20______年______月______日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往___醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用___元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______市______區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
___年______月______日
個人工傷申請書 13
______市人民法院：
你院受理的.原告________侵權一案，你院正在審理中，因被告____對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：。
在此，被告______請求法院委托________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：__
20____年____月____日
個人工傷申請書 14
申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，住：________工作單位：____市____小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是____小學教師，____年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現已治療近2個月，花費醫(yī)藥費____元。
此致
敬禮！
申請人（簽字）：
二0____年__月____日
個人工傷申請書 15
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。
被申請人：__公司，地址：___。
法定代表人：___職務：___
請求事項：請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在__地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
申請日期：
個人工傷申請書 16
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動部門依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是杭州______公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。
在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：
______年____月____日
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