醫院委托書格式模板
篇一：醫院委托書
委托書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
篇二：醫院復印病歷資料委托書
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫院：
現全權委托 （系我的' ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
代理人身份證號：
年 月 日
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