醫院委托書

時間：2023-12-21 14:48:23 委托書我要投稿

醫院委托書

　　被委托人如果做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協議。在社會一步步向前發展的今天，委托書應用范圍愈來愈廣泛，來參考自己需要的委托書吧！以下是小編整理的醫院委托書，希望能夠幫助到大家。

醫院委托書

醫院委托書1

　　姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

　　有效證件號碼：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯系電話：_______________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：____________________

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_______________（或手印）xx年xx月xx日x時x分

　　受托人簽名：xxx（或手印）xx年xx月xx日x時x分

　　醫師簽名：xxx

　　談話地點：xx年xx月xx日x時x分

醫院委托書2

　　委托人（患者本人）：XXXXX

　　性別：XXXX

　　年齡：XXX

　　有效證件號碼：XXXX

　　住址：XXXXX

　　受托人：XXXX

　　性別XXX

　　年齡XXX

　　聯系電話：XXXX

　　有效證件號碼：XXXX

　　住址：XXX

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的`簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：XXX（手印）

　　XXXX年X月X日

　　受托人簽名：XXXX（手印）

　　XXXX年X月X日

醫院委托書3

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：身份證號：電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年月日

醫院委托書4

　　患者姓名：_______；性別：____；年齡：____；病歷號：_________

　　委托人（患者本人）：______

　　患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年_____月_____日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）

　　_____年_____月_____日

　　受托人簽名：（手印）

　　____年_____月_____日

醫院委托書5

　　姓名：_____性別：______________________________________

　　委托人(患者本人)：___________________________

　　有效證件號：_______________________________

　　地址：________________________________________

　　受托人：____性別：____年齡：______________

　　聯系電話：_______________________________

　　有效證件號：______________________________________

　　地址：________________________________________

　　與病人的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　我在_________________________________________________________________________

　　受委托人簽署同意書后的后果，由患者本人承擔。

　　病人簽名：______________________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________________

　　醫生簽名：__________

　　談話地點：_______________________________________________

醫院委托書6

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的'簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手印）______年______月______日

醫院委托書7

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的'情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務：醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：

　　____年____月____日

醫院委托書8

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)：

　　年齡

　　受托人：

　　年齡

　　聯系電話：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：

　　(手印) 年月日

　　受托人簽名：

　　(手印) 年月日

醫院委托書9

XXX藥業有限公司：

　　現委托我院，身份證號：xx，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期：20xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

　　企業簽章：

　　法人簽章：

　　簽發日期：20xx年xx月xx日

醫院委托書10

　　因病人因__________________________________________________

　　此致醫院

　　注冊地點：__________________________

　　我承認代理人在其權限范圍內簽署的所有相關文件，由此產生的法律權利義務由委托人享有和承擔。

　　受托人：____________________________________________

　　注冊地點：________________________________________

　　電話:______________________________________________

　　___________________________________

醫院委托書11

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

醫院委托書12

　　科室：XXX

　　床號：XXX

　　住院號：XXX

　　患者姓名：XX

　　性別：XXX

　　年齡：XX歲

　　因來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的.建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：XXXX

　　身份證號：XXXX

　　住址：XXXX

　　聯系電話：XXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時X分

　　代理人簽名（手印）：XXXX

　　身份證號：XXX

　　住址：XXXX