醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

時(shí)間：2024-03-07 13:02:53 委托書(shū) 我要投稿

　　被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，需要用到委托書(shū)的事務(wù)越來(lái)越多，相信很多朋友都對(duì)寫(xiě)委托書(shū)感到非常苦惱吧，下面是小編精心整理的醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)1

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話(huà)：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　□ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

　　簽字地點(diǎn)：

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)2

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的'醫(yī)療措施“、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：

　　委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

　　委托人：

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)3

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的'負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

　　委托人：

　　____年____月____日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)4

榕江縣中醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號(hào)：

　　患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號(hào)：_____委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________有效證件號(hào)碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________聯(lián)系電話(huà)：___________________

　　有效證件號(hào)碼：_______________住址：_____________________與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)5

　　病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號(hào)：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效證件號(hào)：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_____________________

　　有效證件號(hào)：________________________________________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客戶(hù)簽署同意書(shū)后的后果由患者本人承擔(dān)。

　　病人簽名：________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)6

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

　　其他

　　本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的'一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）__年__月__日

　　受托人簽名：（手印）__年__月__日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)7

　　患者姓名：XXX

　　性別：X

　　年齡：X

　　病歷號(hào)：

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20xx年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）

　　20xx年X月X日

　　受托人簽名：（手印）

　　20xx年X月X日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)8

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：

　　委托人：xxx ;性別：女 ;民族：漢族職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的`，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

　　委托人：年月日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)9

　　因病人因__________________________________________________

　　此致醫(yī)院

　　注冊(cè)地點(diǎn)：__________________________

　　我承認(rèn)代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的所有相關(guān)文件，由此產(chǎn)生的法律權(quán)利義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。

　　受托人：____________________________________________

　　注冊(cè)地點(diǎn)：________________________________________

　　電話(huà):______________________________________________

　　___________________________________

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)10

　　委托人（簽名及手印）：性別年齡

　　身份證號(hào)：住址：時(shí)間：年月日時(shí) 分

　　受托人（簽名及手印）：性別年齡聯(lián)系電話(huà)：

　　身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　與病人關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他時(shí)間：年月日時(shí) 分

　　本人（委托人）此次在院期間鄭重委托由作為我的受托人（代理人），可代為行使了解委托人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用；可代為行使醫(yī)療知情同意及選擇決定權(quán)利，并履行相關(guān)手續(xù)，可全權(quán)代表本人簽字，受托人的簽字視同本人的'簽字。

　　受托人行使權(quán)利或簽字后所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)。

　　在本次住院期間，本人有權(quán)撤銷(xiāo)或變更授權(quán)委托，但必須以書(shū)面形式告知主管醫(yī)護(hù)人員。

　　本授權(quán)委托書(shū)簽字完畢即時(shí)生效，此前簽署的授權(quán)委托書(shū)效力即告終止。

　　醫(yī)務(wù)人員簽字時(shí)間：年月日時(shí) 分

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)11

　　1.委托書(shū)

　　2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出國(guó)

　　3.確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　4.以供----之用。

　　5.此致醫(yī)院

　　6.委托人： (簽章)身份證號(hào)：

　　7.戶(hù)籍地：

　　8.受委托人：身份證號(hào)：

　　9.戶(hù)籍地：

　　10.電話(huà)：(1)(2)

　　11.年月日

　　12.委托人證件影印本受托人證件影印本

　　13.法律委托書(shū)

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

　　17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

　　二、董事會(huì)授權(quán)委托書(shū)

　　公司名稱(chēng)股份有限公司董事會(huì)：

　　本人作為委托人，茲委托 (公司名稱(chēng)公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開(kāi)的第××屆董事會(huì)第××次會(huì)議，并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○××年××月××日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)12

xxx藥業(yè)有限公司：

　　現(xiàn)委托我院，身份證號(hào)xxxxxx：，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

　　有效期：xxx年xx月xx日起至xxx年xx月xx日止。

　　法人身份證復(fù)印件代理人身份證復(fù)印件

　　企業(yè)簽章：

　　法人簽章：

　　簽發(fā)日期：xxx年xx月xx日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)13

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：(手印)

　　20xx年xx月xx日