手術協議書范本（精選5篇）
在當今社會生活中，用到協議書的地方越來越多，簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。協議書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的手術協議書范本（精選5篇），希望能夠幫助到大家。
手術協議書1
姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________
尊敬的患者：
您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為___________________________，擬進行______________________________________________手術以期達到______________________________________________的目的和預期效果。
該手術是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創傷性和風險性。醫生除口頭向您說明外，同時要與您簽訂知情同意書，請認真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術。
□ 1、麻醉方式及并發癥（另附麻醉知情同意書）；
□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；
□ 3、損傷頸總動脈大出血，需輸血甚至危及生命；
□ 4、損傷喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺、迷走神經、臂叢神經；
□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經，膈神經等周圍組織器官；
□ 6、甲狀腺癌聯合根治術可能切除：胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經，耳大神經等；
□ 7、術后呼吸困難，窒息，必要時行氣管切開；
□ 8、手術部位大出血：傷口感染、裂開；
□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；
□ 10、應激性消化道潰瘍；
□ 11、心腦腎功能損傷；
□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；
□ 13、術區皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；
□ 14、由于目前醫療水平或者檢查結果的局限性，可能出現意料不到的并發癥；
□ 15、一旦出現并發癥，可能加重病情，造成住院時間延長，住院費用增加，有些需要再次手術，嚴重時可造成病人死亡；
□ 16、手術后腫瘤有局部復發、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；
□ 17、視手術后病理結果及臨床檢查結果決定是否做進一步的放療、化療或其他治療；
□ 18、其他無法預知的意外和風險；
□ 19、如不同意實施該手術的風險：
在進行上述手術時，我們會嚴格遵守有關技術操作規范和診療常規，并做好充分的準備工作，以防范和減少以上不良現象的發生。如發生以上情況，我們會積極采取相應的`措施進行救治。
患方意見：
我方已認真聽取了醫師對患者病情及治療的介紹，并詳細閱讀了以上告知內容，完全理解醫師的解釋及知情同意書的打勾項目（共__項）內容。經慎重考慮，我同意/不同意接受該手術，并愿意承擔相應風險和費用。
患方簽字人：與患者關系：
住址：電話：日期：___年___月__日___時___分
醫師：日期：___年___月__日___時___分
手術協議書2
姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________
1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；
2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經等
3，術中根據具體情況，更改手術方式
4，術中發現足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接
5．術后發生血管危象，需再次手術探查；
6．術后再造指體壞死，需要二期手術切除
7．術后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術后再造指體并發骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質疏松或骨吸收壞死；
9．術后神經恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；
10．術后肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；
11．術后再造指外觀差，需要多次整形
12，足部供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
13，足部供區感覺過敏，疼痛，影響行走穩定性
14，足部供區足趾移植后，影響美觀
受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：
手術醫師：
___年___月__日___時___分
手術協議書3
患者姓名________性別______年齡______ 住址__________________
人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列并發癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。
1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。
6、不孕癥：少數人流后出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫囑：
�。�1）注意休息，增加營養。
�。�2）避孕、禁房事一個月。
（3）禁盆浴、游泳一個月。
�。�4）口服抗生素預防感染。
�。�5）在術后宜常規復診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
___年___月__日___時___分
手術協議書4
茲有犬（貓）主：的犬（貓）
因患：病需手術治療，在手術治療過程中會有下列意外出現，為避免不必要的糾紛，雙方協議如下：
1、麻醉過敏引起意外死亡。
2、因無心臟監護儀和呼吸機，在麻醉手術過程中動物突然發生心臟驟�；蚝粑ソ咭鹚劳�。
3、在術中因術部病變部位組織性質改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。
4、因病情復雜而遺留術后合并癥和某種后遺癥等。
5、術后動物蘇醒，手術結束。術后護理由主人自理。因手術具有極大風險，如出現上述情況獸醫院會及時采取積極的搶救措施，但仍不可避免動物有意外死亡情況。因此，如出現以上的意外死亡情況屬動物的正常死亡，動物醫院不承擔責任。主人同意認同簽字后方可進行手術治療。
犬（貓）主：
獸醫院（蓋章）
___年___月__日___時___分
手術協議書5
人流術是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發生某些難以避免的并發癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宮腔感染、繼發不孕；
5、人工流產綜合癥；
6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠；
8、術后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術，請簽字為證。
受術者姓名： 病人或家屬（請注明關系）：
手術醫師：
___年___月__日___時___分
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