學生安全責任書格式
尊敬的家長：生命屬于我們每一個人都只有一次。如何教育好孩子，讓他們輕松愉快的學習和鍛煉; 健康快樂的成長，增強安全防范意識。這不僅是孩子的愿望，也是我們共同的心聲。學生安全是人命關天的大事，是學校、社會和家庭共同關注的重要問題。加強學生的安全教育和管理，確保無重大事故發生，是學校、家長特別是學生本人的責任和義務。為此，特制訂學生安全“五禁、五不準”，以規范學生行為，加強安全防范，并以責任書形式簽訂，供各方遵 照執行。
一、學生行為“五禁、五不準”：
1、禁止在樓道起哄、打鬧、追逐、坐在陽臺、圍攔上 等可能造成安全隱患的行為。
2、禁止到網吧、歌廳、游戲室、錄像廳等營業性場所參與任何活動。
3、禁止隨身攜帶危險器械、危險物品進入學校。
4、禁止攜帶管制刀具、拉幫結伙、滋事、打架斗毆、偷盜及曠課和迷戀網絡游戲;
5、禁止往樓下扔雜物、倒水、擲球、雨傘、書本等物品，以免傷著他人。
6、不準翻越圍墻及攀爬其它高危設施或進入工程施工禁地，以及攀爬和損壞樹木;
7、不準向學校、老師隱瞞既往病史或身帶嚴重疾患參加不宜參加的活動;
8、放學后必須立即回家，不準在路上逗留、追逐車輛、私自結伙到河里、水塘、水庫等游泳、抓魚等。
9、不準在學校園內及公路上學騎自行車和搭乘“三無”車輛(無車牌、無行駛證、無養路 費) 。出行要遵守交通規則，保證安全。
10、不準購買飲用過期變質的飲料、食品，嚴防食物中毒。
二、責任劃分：
(一)學校負責對學生進行安全教育和管理，班主任老師負責關注本班學生的.日常行為，發現違反“五禁止、五不準”苗頭，及時提醒和教育，督促學生改正。若因疏于管理，發現不良 苗頭未及時指出糾正和報告，而導致安全事故的，按學校相關規定追究相應責任。
(二)學生家長負有監護人責任，要經常用口頭、書信、電話等形式，告誡和叮囑學生務必 遵守“五禁、五不準” 。學生本人要自覺接受教育，服從管理，切實規范自身行為，嚴格遵 守“五禁、五不準” 。若因家長忽視監護，學生本人不聽教育，而違反“五禁、五不準”造 成安全事故的，由家長和學生本人承擔相應責任。
(三)假期責任：學生節假日和寒暑假在家期間，若出現安全事故的，由家長和學生本人承擔責任。
(四)學生在上學或放學放假回家途中，若不按照學校的統一安排，違反“五禁止、五不準”中的第2、6、8、9、10條，導致出現安全事故的，由家長和學生本人承擔責任。
三、附則
(一)若出現安全事故
(1)依照學校《安全事故應急處理預案》實施救援。
(2)依據國家頒布的《學生傷害事故處理辦法》及相關的法律法規處理。
(二)本責任書，由學生本人、班主任老師簽字，學生必須交家長簽字后交學校保存。
(三)責任書有效時間為 年 月 日至 年 月 日。
學校負責人： 班主任老師簽字：
學生本人簽字： 家長簽字：
××市教育局 ××市××實驗學校
××××年××月××日
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