DRGS在職工基本醫療保險總額預付的作用

DRGS在職工基本醫療保險總額預付的作用

　　為解決基本醫療保險運行過程中出現的次均費用持續大幅增長、醫�；�金面臨超支等問題，國內在許多城市如北 京等多地開展總額預付試點改革工作，取得了一定的成效。下面是小編搜集整理的相關內容的論文，歡迎大家閱讀參考。

　　摘要：醫療保障關系到國際民生的大事，是比較復雜的社會保障任務，在醫療保險管理領域引入DRGS可以促進支付方式改革更趨于精細化管理，醫療保險經辦機構可進一步完善管理體系，醫療機構可更好的建立內部的費用約束機制。DRGS作為住院指標測算體系的技術支持，使總額預付政策的推行更加合理。

　　關鍵詞：DRGS;分組;職工基本醫療保險;總額預付

　　1.醫療保險費用支付是醫療保險的重要內容，是醫療保險運行體系中的重要環節，也是醫療保險最重要和最基本的職能之一，關系到醫療保險各方利益，是能否真正發揮醫療保險功能的關鍵環節。目前醫療保險費用主要有三種支付方式，即按服務項目支付(feeforservice);基于診斷相關組的預付費制度(diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS)[1-3];總額預付(globalbudg-et)。任何一種支付方式都有利有弊，在實際應用中也各有千秋。一個好的支付方式可以改變供需雙方行為，既能把醫療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵醫療服務機構提高服務效率，減少誘導需求，滿足患者對醫療服務的需求，減少道德風險，促使醫療保險與醫療服務健康協調地發展。目前農墾總局職工基本醫療保險實施的支付方式是總額預付方式。總額預付是將醫療保險基金收支預算管理與醫療保險制度改革相結合，以年度基金支出總預算為基礎，根據為參保人員服務的數量和質量確定定點醫療機構年度總額預付指標。如何科學合理地測算總額預付指標，是平穩推行總額預付政策的關鍵一環。DRGS作為住院指標測算體系的技術支持，發揮了重要作用。

　　2.在指標測算單純對定點醫療機構住院的次均費用、藥品耗材占比等指標進行與同級同類定點醫療機構的橫向比較、與自身歷史同期數據的縱向比較，難以考慮住院收治病種的差異，從而影響了指標測算的科學性。病種不同、疾病復雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數和消耗不同，費用就會產生差異。例如，以收治老年病、常見病為主的醫療機構，與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫療機構，二者的次均費用不宜用來進行橫比。那么應用DRGS，可解決不同醫療機構之間的可比性問題。

　　3.DRGS技術的具體辦法是，首先根據病案對病例進行分組標化，再對標化后的次均費用、藥品耗材占比等質量評價指標進行橫向和縱向比較，從而計算出醫院的住院指標。DRGS是case-mix的一種，不同的病例組合有不同的病例分類原則和邏輯，不同原則和邏輯，直接影響病例組合的實現過程，繼而影響其應用范圍。對于DRGS而言，病例類型劃分的基本原則是：疾病不同;同類疾病，但方式不同;同類疾病，同類治療方式，但個體差異顯著。實際的DRGS分組過程，需要借助計算機進行處理，因而要將上述過程“編碼化”，不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區分，不同的治療方式使用操作分類編碼來區分，而個體特征則以患者的年齡、性別等來表示。顯然，疾病的診斷和相應的操作，成為DRGS劃分病例的關鍵“軸心”。

　　4.疾病的診斷和治療操作編碼，臨床上一般都使用“國際疾病分類系統”(ICD)。2001年，前衛生部發布新的病案首頁并下發《關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)，要求住院病案首頁的填寫采用ICD-10[4，5]。此后，全國范圍內的醫院紛紛由應用ICD-9轉為應用ICD-10。以2014年指標測算為例，將DRGS作為技術支持，如墾區某醫院甲2014年住院次均費用為17989元，其同級同類乙醫院次均費用為18799元，二者費用相近，相差810元。通過DRGS技術進行病種分組、按費用權重進行標化后，甲醫院費用消耗指數為0.8333，單位權重費用為21497元，乙醫院的費用消耗指數為1.3487，單位權重費用為13863，兩者單位權重相差7634元，通過該測算辦法，消除了收治病種不同對總費用的影響。農墾基本醫療保險實行總額預付的管理特點：

　　第一，建立與定點醫院的溝通協商機制，就指標測算辦法和工作方案廣泛征求意見，可實現程序的公開透明。

　　第二，在指標測算時，醫療保險繳費水平可依據墾區平均職工工資，依據墾區國民經濟預期增長率推算工資預期增長率，確定社會醫療保險基金增長率，推算預算總額，再根據上年各醫院實際基金支付額推算醫院基金支付總額。為了提高指標測算的準確度，門診和住院分開測算。

　　第三，考慮特殊群體，如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況，對精神�？�、急救專科、傳染病�？漆t院總額預付指標可以根據服務量增加等因素適時予以調整增加。第四，為了調動定點醫院的積極性，對結余部分由定點醫院留用。

　　墾區職工基本醫療保險總額預付的執行效果：通過實施總額預付管理，建立結余留用、超支分擔的激勵約束機制，調動了定點醫院加強管理、控制成本、提高質量的主動性和積極性，不僅可實現醫療保險費用總額控制的預期目標，而且推動了醫療保險對醫療服務的監控，取得了積極成效。

　　一是定點醫院費用得到控制，在醫療保險服務量平穩增長的前提下，醫療費用增速得到控制，同期總控指標略有結余，確保了基金總體平衡;

　　二是醫院逐步形成主動控費的意識�？傤~預付管理模式有效推動了醫院改變運行機制，使合理適度醫療成為醫保和醫院雙方的共同目標和責任，充分調動了醫院自主管理的積極性，激發了醫務人員的主動性和能動性，管理趨向精細化、科學化、規范化。

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