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重癥急性胰腺炎胃腸動力障礙的研究進(jìn)展
畢業(yè)論文【關(guān)鍵詞】 胰腺炎
重癥急性胰腺炎（SAP）胃腸道損傷，在其病理生理過程中起關(guān)鍵性作用，主要為胃腸動力功能障礙（其中麻痹性腸梗阻即胃腸功能衰竭占35%～58%）及胃腸黏膜受損。胃腸功能衰竭是治療SAP的難點(diǎn)，常常發(fā)生在其他臟器衰竭之前 ［1］ 。正常的胃腸蠕動可將進(jìn)入胃的有害菌1h排入結(jié)腸，2h排出腸道 ［2］ 。胃腸蠕動減弱或消失，腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素排泄障礙，腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長繁殖，造成菌群失調(diào)，引起細(xì)菌易位和毒素的吸收 ［3，4］ 。在危重病的病理生理過程中，胃腸功能衰竭積極地參與了SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）和MODS（多器官功能衰竭）的病理生理過程 ［5］ 。而胃腸動力學(xué)的恢復(fù)是緩解胃腸功能衰竭最初和最關(guān)鍵的途徑 ［1～6］ 。現(xiàn)將這幾年在SAP時(shí)胃腸動力障礙的研究綜述如下。
1 SAP胃腸動力功能障礙的機(jī)制
1.1 胃腸道血液循環(huán)障礙 胃腸道正常的血液循環(huán)可以維持胃腸道正常的能量代謝功能，帶來營養(yǎng)物質(zhì)和氧，帶走代謝產(chǎn)物，維持胃腸道的正常生理功能。SAP患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)受抑制。其神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素增加，作用于腹腔臟器血管的α受體，進(jìn)而血管收縮;應(yīng)激時(shí)腎上腺分泌的兒茶酚胺增多可以產(chǎn)生大量的氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞;SAP時(shí)大量胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，其中的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈力蛋白酶、脂肪酶等的自身消化作用也損傷血管;SAP常伴有全身炎性反應(yīng)，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基，損傷血管。由于炎癥介質(zhì)IL-1、IL-6、肺瘤壞死因子（TNF）等的刺激及血管受損，大量體液在腸腔及第3腔隙積聚，有效循環(huán)血容量減少，血黏度升高。以上因素導(dǎo)致胃腸道血液循環(huán)障礙。
1.2 胃腸激素分泌紊亂 胃腸道是人體最大、最復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，有40多種內(nèi)分泌細(xì)胞，分泌200多種激素，通過遠(yuǎn)距分泌和旁分泌及神經(jīng)分泌發(fā)揮調(diào)節(jié)消化腺的分泌和消化道的蠕動，對消化道的營養(yǎng)作用，調(diào)節(jié)其他激素的分泌等作用。近年來對胃泌素（gestyin）、血管活性肽（VIP）、胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）、1氧化氮（NO）等對SAP胃腸動力的影響研究較多。在SAP時(shí)的變化及其對胃腸動力功能的影響研究也較多。徐敏 ［3］ 等報(bào)道:在SAP患者，血清MIL CCK水平下降，VIP水平升高，胃腸IMC3相收縮減弱，胃腸蠕動減弱。MTL為1肽類激素，由102指腸及近端空腸隱窩中M細(xì)胞分泌，作用于胃和小腸的胃動素受體，其與消化間期運(yùn)動復(fù)合波（MMC）的相關(guān)性已被證明，通過平滑肌細(xì)胞膜上的胃動素受體直接興奮人結(jié)腸環(huán)狀平滑肌，其受體對胃平滑肌收縮的調(diào)節(jié)不依賴細(xì)胞外Ca 2+ 的存在，而與細(xì)胞內(nèi)Ca 2+ 釋放與否密切相關(guān) ［7］ 。也有學(xué)者認(rèn)為其是通過作用于胃和小腸的胃動素受體，促進(jìn)乙酰膽堿（Ach）釋放，啟動MMC的。CCK降低引起胃體和Oddi括約肌受縮，但胃竇和膽囊舒張;VIP是NANC抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，通過作用于胃腸平滑肌表面的特異性受體（VIP2），結(jié)合Gs蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶（AG）使cAMP含量增加，從而活化cAMP依賴的蛋白酶A（PKA），引起平滑肌細(xì)胞超極化，Ca 2+ 內(nèi)流減少，從而導(dǎo)致胃腸平滑肌舒張 ［8］ 。Chen等 ［9］ 報(bào)道，在急性胰腺炎的急性期血漿內(nèi)皮素-1升高，胃腸道動力障礙。內(nèi)皮素是1種胃腸調(diào)節(jié)肽，它可使胃、回腸和結(jié)腸平滑肌收縮，參與胃腸節(jié)律運(yùn)動的調(diào)節(jié)，這可能是通過NO來實(shí)現(xiàn)的。總之，在SAP時(shí)機(jī)體胃腸激素分泌發(fā)生了很大變化，許多機(jī)制尚未研究清楚。
1.3 乙酰膽堿釋放減少及M受體功能障礙
1.3.1 Ach促進(jìn)胃腸蠕動的機(jī)制 影響腸道蠕動功能的體液因素很多，但腸道膽堿能神經(jīng)末梢曲張?bào)w釋放Ach起主要作用，其與平滑肌細(xì)胞膜上的M受體結(jié)合，細(xì)胞興奮，Ca 2+ 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并激發(fā)平滑肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放Ca 2+ ，從而導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞收縮。（1）腸道平滑肌M受體:膽堿能M受體屬7螺旋受體家族，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)共有5個(gè)亞型。M受體在膜外與其配體乙酰膽堿或其他類似物結(jié)合后，再由膜內(nèi)側(cè)的3磷酸鳥苷結(jié)合蛋白（G蛋白）激活細(xì)胞內(nèi)信息傳遞系統(tǒng) ［10］ 。消化道平滑肌膜主要含M 2 和M 3 兩個(gè)亞型 ［11］ 。這兩類受體分別經(jīng)不同的G蛋白而激活不同的細(xì)胞內(nèi)信息傳遞機(jī)制，而最終實(shí)現(xiàn)膽堿能興奮的生理作用;（2）Ach作用于M 2 受體促進(jìn)腸道蠕動的機(jī)制:M 2 受體不論在正常或炎癥時(shí)均參與小腸縱肌的收縮，部分還可以參與炎癥時(shí)的 環(huán)肌收縮。其增強(qiáng)胃腸道平滑肌收縮的作用在正常情況下不甚明顯，但在應(yīng)激情況下，則明顯表現(xiàn)出來。M 2 受體與許多細(xì)胞內(nèi)信息傳遞通路相聯(lián)系，其中最為顯著和肯定的是其降低細(xì)胞內(nèi)cAMP水平的作用，當(dāng)細(xì)胞外配體乙酰膽堿興奮消化道平滑肌M 2 受體，便激活Gi蛋白，Gi蛋白則降低腺苷酸環(huán)化酶的活性，使胞內(nèi)cAMP含量減少，促使平滑肌收縮 ［12］ ;（3）Ach作用于M 3 受體促進(jìn)腸道蠕動的機(jī)制:M 3 受體主要激活Gq蛋白，Gq蛋白與磷脂酶C相聯(lián)系，磷脂酶C則可使膜上4，5-2磷酸肌醇磷脂水解，而產(chǎn)生3磷酸肌醇和1，2-2酰基甘油。3磷酸肌醇水平的升高可使肌漿網(wǎng)內(nèi)貯存Ca 2+ 釋放，胞漿內(nèi)Ca 2+ 增多后觸發(fā)平滑肌收縮。1，2-2酰基甘油水平的升高可激活蛋白激酶C，而使其發(fā)生重分布至胞膜，產(chǎn)生磷酸化功能。蛋白激酶C重分布可能使胞膜上受體介導(dǎo)的Ca 2+ 通道激活，促使Ca 2+ 內(nèi)流;也可能使胞漿內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性降低，從而使cAMP水平降低;也可直接磷酸化收縮蛋白而激活收縮機(jī)制 ［13］ 。
1.3.2 SAP時(shí)胃腸道Ach及其受體的變化 在SAP時(shí)，因?yàn)閼?yīng)激、內(nèi)毒素等作用、抑制副交感神經(jīng)的興奮性;腹膜后的炎性滲出物對支配腹腔臟器的神經(jīng)損傷，腸道副交感神經(jīng)的興奮性降低，再加上電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，曲張?bào)w釋放的Ach減少。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在機(jī)體不同的地方M受體有M 1 、M 2 、M 3 、M 4 、M 5 ，其分布的種類不同，在平滑肌細(xì)胞表面，M受體與Ach特異性結(jié)合后，細(xì)胞Ca 2+ 通道開放，Ca 2+ 進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，同時(shí)促進(jìn)胞內(nèi)鈣庫釋放Ca 2+ 平滑肌細(xì)胞收縮。但是，在SAP時(shí)是否有M受體的質(zhì)和量的變化或受體后功能障礙，現(xiàn)在還未見報(bào)道。
1.4 平滑肌細(xì)胞受損 在SAP時(shí)因?yàn)檠旱凸嗔髁浚毖D再灌注損傷，脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的損傷等造成平滑肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞。
2 SAP胃腸動力功能障礙的治療
2.1 西醫(yī)西藥 有學(xué)者認(rèn)為盡早空腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)腸動力功能恢復(fù) ［14］ 。最近幾年發(fā)現(xiàn)紅霉素有促進(jìn)腸蠕動功能，并對其機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，認(rèn)為是通過作用于胃動素受體促進(jìn)平滑肌收縮的，但在SAP時(shí)療效欠佳 ［15］ 。還有報(bào)道認(rèn)為頭孢類抗生素有促胃腸動力作用，但還需進(jìn)1步研究。
2.2 中醫(yī)中藥 有報(bào)道認(rèn)為清胰湯、大承氣湯等有提高胃動素水平，促胃腸蠕動的作用 ［15］ 。吳咸中等用通里攻下的代表方―大承氣湯治療SAP的胃腸動力功能障礙取得了良好療效;黃宗文等 ［16］ 用柴芩承氣湯治療SAP的胃腸動力功能障礙取得了良好臨床療效;也有學(xué)者對大黃等單味中藥進(jìn)行了研究，并用于臨床取得了很好療效 ［1］ 。但對其作用機(jī)制尚有待于進(jìn)1步研究。
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