論強化降糖治療對老年糖尿病腎病的影響

論強化降糖治療對老年糖尿病腎病的影響

摘要：糖尿病腎病(DN)是影響患者預后和致死的重要原因之一，2型糖尿病（T2DM）并發腎病的患病率為34.7%〔1〕，而老年糖尿病病人一般病程長，且高血脂、高血壓、動脈粥樣硬化的程度都比較重，故發生DN的機會更多。尿白蛋白/肌酐比值(ACR)是診斷早期DN的一項敏感而可靠的指標。通過對老年T2DM患者進行個體化的強化降糖治療，觀察糖化血紅蛋白（HbA1c）降到6.5%以下ACR的變化情況，希望從強化血糖控制中得到逆轉或延緩DN的發生、發展的益處。

關鍵詞： 老年；2型糖尿病；尿白蛋白/肌酐比值

1 對象與方法
1.1 實驗對象 收集57例符合入選條件的老年T2DM患者，全部來自本院的內分泌科門診。經過知情同意后，有7例患者表示不能堅持隨訪4年而退出實驗，最后入選50例，男23例，女27例，年齡60～78（平均66.1±5.28）歲，病程0.3～21(平均8.9±4.8）年。入選條件：①符合1999年WHO T2DM診斷標準；②年齡≥60歲；③無嚴重肝腎功能障礙和心衰；④行動方便，能參加門診隨訪。
1.2 實驗方法 每位研究對象均詳細詢問現病史、既往史、家族史和服藥史。所有入選者由專人對其進行常規體檢，測量身高、體重和血壓（SBP和DBP）。根據 WHO 推薦的方法測量腰圍和臀圍，并計算體重指數(BMI)和腰臀比值(WHR)。
1.3 檢測指標 受試者空腹過夜 12 h，次晨空腹抽血查血脂，血肌酐（CREA），使用OLYMPUS AU2700 全自動生化分析儀測定；空腹毛細血管血糖采用美國強生公司的穩豪血糖儀測定；糖化血紅蛋白(HbA1c)測定采用德國拜耳公司的DCA2000 。留尿檢查白蛋白和肌酐，尿白蛋白使用德靈BNⅡ特定蛋白儀測定，尿肌酐采用OLYMPUS AU2700 全自動生化分析儀測定，并計算ACR。
1.4 隨訪 50例患者均建立隨訪檔案，所有患者分別進行個別隨訪，根據病情制定個體化的降糖治療方案。一般先予以磺脲類降糖藥聯合二甲雙胍、α?糖苷酶抑制劑治療，3個月血糖沒有控制好的，盡量動員患者接受胰島素治療，先采取睡前一次中效胰島素的補充療法，血糖仍控制不佳者，改為全天胰島素治療。所有受試者根據血糖和HbA1c的監測情況，每2 w～3個月門診隨訪一次，檢測空腹血糖和HbA1c，及時調整降糖治療的方案。4年隨訪結束后按照HbA1c值分三組進行分析，HbA1c≤6.5%組：13例，HbA1c 6.5%～7.0%：13例，C組HbA1c＞7.0%組：24例。
1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以x±s表示，所有資料需進行正態性檢驗，非正態分布計量資料均予以對數轉換，符合正態分布后再進行分析，組間比較采用t檢驗、協方差分析，率的比較用χ2檢驗。
2 結 果
2.1 隨訪前各組的臨床資料和生化指標的比較 見表1，HbA1c水平控制越差的組別，年齡越大，病程越長，差異具有顯著性。三組間WHR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血脂、CREA、ACR、HbA1c、均無顯著差異。表1 隨訪前各組臨床資料和生化指標與HbA1c≤6.5%組比較：1)P＜0.05
2.2 治療4年后各組臨床資料和生化指標的比較 見表2，表2 治療4年后各組一般情況和生化指標的95%CI與HbA1c≤6.5%組相比：1）P＜0.05；與HbA1c 6.6%～7.0%組相比：2）P＜0.05
HbAlc＞7.0%組的SBP高于HbAlc≤6.5%組（P＜0.05）。尿ACR、血CREA的比較為HbAlc 6.6%～7.0%組大于HbAlc≤6.5%組，小于HbAlc＞7.0%組（P＜0.05）。三組間WHR、DBP、總膽固醇、低密度脂蛋白的比較差異不顯著。
2.3 三組研究人群發生低血糖的情況比較 三組患者在4年隨訪期間發生低血糖共189例次，其中HbA1c≤6.5%組23例次，HbA1c 6.6%～7.0%組55例次，HbA1c＞7.0%組111例次，有1例為嚴重低血糖，發生在該組，經家人喂食糖水后好轉。三組之間低血糖發生頻率的兩兩比較采用計數資料χ2檢驗，得出三組之間低血糖發生頻率無顯著差異。
3 討 論
DN的病理基礎是病人腎臟的微血管病變，當患者長期處于高血糖狀態，HbA1c生成增多，氧合血紅蛋白減少，紅細胞攜氧能力下降，加之血糖升高使血液黏稠度增加，微血管灌注不良，引起組織細胞缺血缺氧，造成腎小球硬化，腎小球微血管病變，其通透性增高，白蛋白漏出，形成蛋白尿。腎小球基底膜結構蛋白的非酶糖化可改變硫酸肝素糖蛋白與膠原的親和力，引起基底膜電荷屏障缺陷，也導致蛋白尿的產生〔2，3〕，所以尿微量白蛋白是早期DN的特征。有研究顯示尿ACR,在男性患者尿微量白蛋白預測的敏感性和特異性分別是94%和98%;女性患者分別是96%和93%〔4〕。由于尿白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同的因素影響而產生波動,故在個體中尿ACR則保持相對的恒定。所以，作者認為ACR是診斷早期DN的一項敏感而可靠的指標。
UKPDS發現,強化降糖治療使HbA1c控制在＜7.0%，能顯著減少T2DM的微量白蛋白尿,有利于延緩DN的發生及發展〔5〕。DCCT曾經建議患者保持HbA1c低于6.5%，并在EDIC研究中發現，曾經接受強化治療的患者，在十幾年以后仍能從中受益。本研究顯示HbA1c值不同的三組在治療前ACR水平沒有差別，強化降糖治療后，HbA1c為 6.6%～7.0%組的ACR水平低于HbA1c＞7.0%組，而HbA1c進一步控制到≤6.5%時，ACR水平能進一步降低，差異有顯著性。表明ACR水平隨血HbA1c水平的降低呈逐步下降的趨勢，血HbA1c水平的升高程度與DN微血管的受損程度之間存在密切的相關性。所以老年T2DM患者進行強化血糖控制,有利于逆轉或延緩DN的發生、發展，提高老年糖尿病患者的生存率,改善其生活質量,減輕經濟和社會負擔。
很多

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