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降壓，糖尿病治療的新目標-ADVANCE研究為糖尿病治療策略提供
畢業(yè)論文前不久，在維也納歐洲心臟病學(xué)會(ESC) 2007年會召開期間，1項名為“糖尿病和心血管行動”的研究——ADVANCE研究結(jié)果的公布成為會議的最大亮點。作為該研究的主要組織者之1的澳大利亞悉尼大學(xué)附屬喬治國際衛(wèi)生研究中心的MacMahon 教授向與會者公布了ADVANCE研究降壓組的結(jié)果：包含兩種降壓藥物（培哚普利2mg和吲達帕胺0.625mg）的固定復(fù)方制劑百普樂可以減少糖尿病患者總死亡、心血管死亡及腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險。結(jié)果還反映：對于血壓正常的糖尿病患者，使用該固定復(fù)方制劑，同樣能取得這些益處。此結(jié)果的公布，為糖尿病的治療決策提供了新的證據(jù)，引起國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业母叨汝P(guān)注。
ADVANCE研究設(shè)計的獨特之處
世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，全世界糖尿病患者數(shù)量將從2000年的1億7千1百萬劇增至2030年的3億6千6百萬，2型糖尿病患者也呈快速增長趨勢。心血管疾病是2型糖尿病最主要的并發(fā)癥，50%~80%的死亡與此相關(guān)。糖尿病合并高血壓的患者降壓治療可以降低血管疾病的風(fēng)險是非常明確的，而對于血壓正常的患者，降壓治療是否也能帶來相似的益處？強化降糖可以降低微血管疾病的風(fēng)險，但對于大血管結(jié)局會帶來怎樣的影響？ADVANCE研究正是基于以上問題而設(shè)計。
ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation)研究是迄今為止規(guī)模最大的以觀察2型糖尿病患者血管事件為終點的研究，旨在評價強化降壓和強化降糖雙因素治療在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件發(fā)生率方面的益處。該研究采用2×2雙因素析因設(shè)計，強化血糖與血壓的控制。與以往的UKPDS、HOT等研究相比，ADVANCE研究的獨特之處是在糖尿病但不1定是高血壓患者中進行降壓藥物治療研究。全球20個國家的11,140名患者參加了這1項目，其中包括中國內(nèi)地49家中心的3,293位患者。研究所用降壓藥物為百普樂（培哚普利和吲達帕胺的固定復(fù)方制劑），降糖藥物為達美康緩釋片。
ADVANCE研究結(jié)果令人振奮
ADVANCE研究入選患者基線平均血壓為145/80mmHg，近1半患者血壓低于140/90mmHg，經(jīng)平均4.3年的隨訪期，分析結(jié)果可以看到，百普樂治療組與常規(guī)治療組相比，收縮壓和舒張壓分別多下降5.6和2.2mmHg（P<0.001）；百普樂組總死亡率下降14%（P=0.025）；心血管死亡下降18%（P=0.027）；總冠心病事件減少14%（P=0.02）；總腎臟事件減少21%（P<0.01）；主要終點（大血管加微血管事件）減少9%（P=0.041）。結(jié)果顯示對2型糖尿病患者無論是否伴有高血壓，均給予更嚴格的血壓控制將會有顯著益處，這是1種更高效、更科學(xué)的“風(fēng)險控制”治療策略，即針對患病個體的各種致殘及死亡風(fēng)險因素加以積極控制，從而改善患者預(yù)后。在2007年的ESC年會上，該研究結(jié)果1經(jīng)發(fā)布，就引起全球醫(yī)生的關(guān)注。它為降壓治療在糖尿病治療策略中是否發(fā)揮重要作用提供了新的有力證據(jù)。同時也獲得了重要提示：對于血壓正常的糖尿病患者，也需要給予百普樂（或雅施達聯(lián)合納催離緩釋片）降壓策略。
試驗所用的固定復(fù)方制劑（百普樂）中所含的培哚普利（雅施達）是ACEI類藥物，吲達帕胺（納催離緩釋片）則是1類利尿降壓藥。
在解釋為何選用百普樂作為ADVANCE研究用藥的原因時，研究的主要設(shè)計者認為，近幾年來，國內(nèi)外指南均推薦固定劑量復(fù)方制劑作為高血壓治療的1線用藥，而且多個大型臨床試驗也已證實百普樂降血壓效果顯著，耐受性好，并有保護靶器官的作用，具備1些獨有的特性：減輕大動脈僵硬度、降低中心動脈壓、作用于微循環(huán)、改善冠狀動脈灌注；與依那普利對比，該藥更明顯減輕左心室肥厚；并且能夠有效減少微量白蛋白尿。據(jù)悉，百普樂已于2006年4月在我國上市，其國際臨床研究始于1992年,積累了大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
糖尿病患者強化降壓意義重大
ADVANCE研究的結(jié)果公布后，圍繞糖尿病患者的降壓治療，各國專家發(fā)表了自己的意見。
荷蘭Nijmegen 大學(xué)的Dr Verheugt指出：“ADVANCE研究表明，對糖尿病患者而言，血壓低1些結(jié)果好1些，130/80mmHg的血壓靶目標在這項試驗公布后變得更加穩(wěn)固”。
ESH/ESC的高血壓指南制定者Guiseppe Mancia提出：“ADVANCE研究結(jié)果提示ESC指南應(yīng)該擴展到對正常血壓的糖尿病患者進行降壓治療。ADVANCE提供了真實證據(jù)，建議血壓正常的糖尿病人開始降壓治療，還可能包括糖尿病前期病人”。
衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王文教授認為：“ADVANCE研究證明降壓治療可預(yù)防2型糖尿病患者的血管事件，也說明糖尿病是血管病，不僅要積極進行降糖治療，更要積極地進行降壓治療。降壓對伴或不伴高血壓的糖尿病患者均有益，國內(nèi)外高血壓指南都要求糖尿病患者的血壓目標應(yīng)小于130/80mmHg,如能耐受，還可進1步降低。尿蛋白＞1g/d的患者，血壓目標應(yīng)小于125/75mmHg”。
澳大利亞喬治國際衛(wèi)生研究中心中國機構(gòu)負責(zé)人武陽豐教授進1步解釋：“這項研究打破了糖尿病臨床治療‘頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳’的思維模式，提出了以防治危險因素為基礎(chǔ)的治療策略”。
ADVANCE研究的國際主要研究者MacMahon教授在總結(jié)該研究的臨床意義時強調(diào)：“如果每1百萬已接受常規(guī)預(yù)防治療的2型糖尿病患者，加服百普樂5年，可避免15000個血管事件，13300個冠狀動脈事件，50000個腎臟事件和減少13000例死亡；如果ADVANCE中觀察到的獲益只用于全世界半數(shù)的糖尿病患者，5年期間可大約避免150萬糖尿病患者死亡” 。
ADVANCE研究中國區(qū)協(xié)作中心負責(zé)人、世界高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授在提到研究對于中國的意義時表示：ADVANCE研究驗證了試驗結(jié)果是否存在種族差異，目前尚未發(fā)現(xiàn)種族差異。相對中國患者來說，更具有意義，因為1/3的入選患者來自中國，是中國參與人數(shù)最多的國際大型臨床試驗，使得研究結(jié)果對中國患者的適用性更強。該研究結(jié)果是可以被中國醫(yī)生所借鑒的。對糖尿病人而言，1般來說降壓達標只靠1種藥物是不可行的。11,140例研究結(jié)果已經(jīng)證實研究中選用的復(fù)方制劑能減少心血管死亡率、冠心病死亡率等結(jié)果，因此，要把血壓降得更低，主張先采用該復(fù)方制劑，以節(jié)省臨床醫(yī)生聯(lián)合用藥的嘗試時間。”
上海市高血壓研究所張維忠教授在解讀ADVANCE研究意義時認為，“ADVANCE研究結(jié)果具有3個重要意義，1是拓展了在2型糖尿病患者中需實施降壓治療的人群范圍；2是提示了對2型糖尿病患者預(yù)后還有潛在的改善空間; 3是在2型糖尿病已有治療條件下，樹立了簡化的降壓治療策略模板” 。
在ESC 2007年會上公布的降壓組結(jié)果令人鼓舞，讓我們熱切展望2008年EASD（歐洲糖尿病研究學(xué)會）羅馬會議上降糖組結(jié)果的隆重發(fā)表。
ADVANCE研究相關(guān)背景資料
1、ADVANCE研究背景
2、強化降壓和強化降糖治療對2 型糖尿病高危患者血管疾病預(yù)防作用的析因隨機試驗——ADVANCE研究方案
3、ADVANCE 中國區(qū)協(xié)作單位及主要研究人員名單
4、糖尿病患者強化降壓意義重大――填補證據(jù)空白，深化糖尿病治療理念
5、ADVANCE研究血壓組結(jié)果――兩種降壓藥物的固定復(fù)方制劑百普樂可減少死亡、心血管疾病及腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險
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