維持性血液透析相關性低血壓的發生原因及防治

維持性血液透析相關性低血壓的發生原因及防治

維持性血液透析相關性低血壓的發生原因及防治 關鍵詞：血液透析

　　維持性血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療最常用的方法之一，大約２０％～５０％的病人可出現血液透析相關性低血壓。血液透析相關性低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg(12kPa)以下，是血液透析治療中常見的急性并發癥，以低血壓為特點，可無任何癥狀，或伴出汗，頭昏眼花，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現心絞痛，心律失常，惡心，嘔吐，嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，須立即搶救［1，2］；血液透析相關性低血壓的發生常使透析中斷或提前結束透析，致使透析充分性降低，超濾達不到理想干體重；使腎臟血流量減少及殘余腎功能進一步下降。增加透析病人痛苦，并使醫護人員工作量增加。其發生原因及防治措施如下。
1有效血容量的減少［3］
1.1透析早期低血壓發生于透析開始后數分鐘至1h的血壓下降稱透析早期低血壓。早期臨床癥狀主要表現為：頭昏、煩躁不安、視力模糊、胸悶、惡心嘔吐、呼吸急促、盜汗，嚴重者可發生呼吸困難、一時性昏厥，二便失禁等，此種情況，多見于年老體弱、血流動力學穩定性差的透析誘導期患者，已習慣于慢性透析的患者較少出現。其原因為體外循環血流量突然增加，而血管的收縮反應性低下，引起有效循環血容量不足所致。每次透析體外循環血量約為150～200ml，如不給予預充液則短時間內血容量突然減少，引起回心血量減少，心輸出量減低，導致血壓下降。　
1.2透析中后期低血壓透析中需清除透析間期體內潴留的水分，這些液體首先來自血漿，然后液體從組織間隙進入血管系統（此過程稱為血漿再充盈），來補充血漿容量。尿毒癥患者血液透析中清除了尿素、肌酐等滲透物質，血漿滲透壓相對低于組織間液，使血漿再充盈速度減慢，如患者體重增加過多，超濾速度相應加快，血漿再充盈時間不足，使有效血容量不足，容易發生低血壓。此時除早期臨床所表現的癥狀外，可引起陣發性劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力及四肢某部或多部肌肉抽筋等，如此病情若不及時發現和搶救，最終可導致心跳驟停。
　　超濾過量引起的低血壓多數在透析開始1h后發生［3］。而多數病人血透不充分，在透析間期體重增長過多。如按每小時超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應不超過體重4%～5%，則與干體重距離太大，使超濾水過多過快致使血容量下降，在下降超過本身機體代償能力時就可能發生低血壓［6］。
防治措施：透析開始血流量應由50ml/min起步，依血壓和患者情況逐漸增加到200～250ml/min，預充的生理鹽水根據血壓和體內水潴留酌情補入，透析液的負壓由0起逐漸加大，一旦發生癥狀，應從速補液如50%葡萄糖液、5%碳酸氫鈉液或生理鹽水的補充；有胸悶、呼吸急促給予吸氧；透析中進食時間最好選在血透開始1～2h內，血壓［1］低于14.7/8kPa應避免在血透中進食，尤其是超濾病人，切忌透析后期進食，因在充分超濾后期進食必然使體循環有效血量進一步減少而發生低血壓。必要時可在進食前靜注50%葡萄糖60ml以防止低血壓發生；透析間期體重增加過多或透析時間縮短，則需增加超濾率，故應限制患者透析間期體重的增長率低于1kg/d。
2植物神經功能障礙而導致血液透析相關性低血壓的發生
其被認為是重要原因之一［3］；在維持性血液透析人群中，其發生率高達50%，主要表現為超濾后期交感神經張力的反常降低，血管對交感神經刺激的反應性降低［4］。超濾過多過快等其他透析相關因素也促使其發生。
防治措施：已有多種治療方式被用來解決這一問題；如序貫透析，透析日暫停抗高血壓藥物；透析時避免進食；使用高鈉透析或可調鈉方式［5］以及使用血管加壓素［5］、肉毒堿等［6］；但療效欠佳；低溫透析（透析液溫度35℃）雖在大多數實驗中取得了較好的效果，但往往由于病人難以耐受而使其應用受到限制。
3分泌因素
3.1心鈉素是由心臟產生和釋放的一種多肽激素，有利鈉排水作用，可抑制血管平滑肌收縮和自主神經的調節功能，還可抑制心肌鈉鉀泵，減弱心肌收縮力，減少心輸出量，引起低血壓。尿毒癥患者的鈉潴留刺激心鈉素分泌，加之有清除障礙故有心鈉素的潴留。而血液透析又不能有效將它清除，所以，透析結束時血壓降低的患者血中心鈉素水平往往較正常血壓者高。
3.2前列腺素與低血壓的發生密切相關。它有較強的舒張血管的作用，尿毒癥患者的前列腺素分泌紊亂，在透析前少，透析后高，可造成低血壓。抑制前列腺素分泌的消炎痛類藥物，有防止低血壓的傾向。

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