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食道支架置入術術后并發癥的臨床分析及對策
目的：分析置入帶膜支架材料食管氣管瘺患者晚期及食管癌引起的管腔狹窄的臨床效果。方法：以三十個置入鎳鈦合金支進行治療的病例進行臨床數據分析和手術并發癥的相關探討。結果：30例患者術后嗆咳癥狀、吞咽困難迅速消失，未有嚴重并發癥。結論:帶膜支架材料置入治療晚期食管癌狹窄有良好效果，無嚴重不良并發癥。食管癌；帶膜支架；并發癥
作為食管癌高發的地區的，覆膜食管支架置入是治療食管惡性病變產生的狹窄或瘺的普遍方法。目前金屬內支架置入以費用低、創口少、操作簡易等優點，廣泛用于食管良惡性狹窄的治療中，對己失去手術時機，或中、晚期食管癌的患者，放置帶膜記憶合金支架起緩解吞咽困難的效果。本文以2005年1月～2011年1月30例覆膜食管支架置入治療食管惡性狹窄為病例進行回顧性分析，旨在評價其臨床效果并探討手術并發癥的相關因素和預防對策。
1 對象和方法
1.1 對象 患者30例一組（納入標準：①放療后復發或放療無效合并嚴重吞咽梗阻且無手術適應證。②已無手術指征。③經消化道鋇餐造影、纖維內窺鏡和細胞學檢查確診的食管癌患者。排除標準：①各種慢、急性感染患者。②支架置入不成功者。③自身免疫性疾病。④嚴重肝、腎功能不全），都經手術、胃鏡、病理或食道鋇餐證實，其中男25例，女5例，年齡65～88歲，其中有放療后狹窄1例，食管癌性狹窄15例，手術后放療致食管-氣管瘺2例，多發瘺1例，自發性食管-胸膜瘺1例，術后吻合口食管-胸膜瘺1例，食管支氣管瘺1例，單發瘺4例，食管癌術后復發致狹窄9例。患者均有不同程度吞咽困難。
1.2支架材料 支架材料是南京微創醫學科技有限公司生產的MTV型形狀食管支架——鎳鈦記憶合金帶膜支架，其中鎳占55.55%～55.56%，膜層材料是聚胺酯，膜層厚度≥0.05 mm。
1.3 方法 術前準備：①進行心、血常規、肝、肺、腎功能和輸血前5項檢查。②食管造影及食管鏡檢查③術前行CT及口服泛影葡胺造影來了解病變長度、部位，要掌握好病變水平與氣管分叉、心臟水平位置的關系。④用2%利多卡因咽部噴霧麻醉。⑤平臥位，讓食管與口腔連線角度加大,方便置入器、導絲通過。
食道支架置入方法：患者取平臥位，開始進鏡至食管狹窄上方，明確狹窄上口距門齒及瘺口的距離，插進Savary食管擴張器導絲并固定導絲，退出胃鏡。選取適合的支架，一般來說支架上下端需超出病變兩端2.0～3.0 cm，雙蘑菇頭要全覆膜支架。導絲把送入支架置入器狹窄部位，到預定的釋放處，輕輕撤除置入器外套，10～30 s后，將導絲和置入器一并退出。再插入內鏡檢查并調整支架位置。之后，口服泛影葡胺，觀察食管膨脹程度和通暢情況。主觀察指標：支架置入后患者進食、改善狀況和并發癥。后期隨訪：經患者來本科門診，或與患者通電話等方式隨訪。
2 結果
本組共置入37枚覆膜食管支架，都一次性置入完成。患者吞咽困難明顯改善，當天可進流質食物。3 d后，30例患者可進半流質或普食。5例食管瘺患者術前有反復嗆咳，術后感染得以控制，進食嗆咳消失。術后隨訪，兩月后瘺口閉合。4例(13%)患者在24 h后有不同程度的移位，3例(10%)患者支架脫落。其他患者支架輕微移位，不影響預后。當中5例(17%)支架固定于鼻外的患者，支架均不移位，不影響進食。本組患者沒破裂、食道穿孔、感染及大出血，隨訪4～12個月，未有食道狹窄。 3 討論
3.1 食管支架置入依然屬于當前解除賁門癌和晚期食管癌形成吞咽困難的有效手段。食管支架置入是肺癌晚期縱隔淋巴結腫大導致的吞咽困難，特別是食管胸膜瘺患者或氣管食管瘺的最佳選擇。現在，食管支架置入取代胃-食管轉流吻合術。以往靠胃空腸造瘺或食管旁路手術來改變進食，增加營養，不過這些手段后的效果都不甚理想，出現手術后并發癥的風險極大，手術需要費用頗高。但是像食管內置入支架，則既可以封堵住瘺口，使恢復呼吸道，讓消化道的獨立恢復，使氣管的刺激減少，控制住肺部感染，嚴防吸入性肺炎，讓瘺口愈合加快，還可以較明顯恢復吞咽功能，提高患者抗病能力，改善進食情況，為下一步化療及放療創造機會，方便使患者生存質量提高，以此來延長生命期限。
3.2 本組30例患者的支架均是1次置入成功，術后臨床的癥狀緩解，到遠期生存率比手術治療和保守治療效果要好，并且并發癥要少得多。置入食管支架后極有可能出現以下一系列的并發癥，其中就有：呼吸困難，異物感，上消化道大出血，支架移位這些等。當然這些是和支架性能、個體差異的選擇有著直接關系。在這里，支架置入引起的并發癥大體有出血、食管穿孔和繼發感染等，發生率不高，不過一旦出現，后果便將十分嚴重。所以需要在手術時掌握擴展的精準力度及巧妙手法。而且置入導絲的時侯，一定要確定導絲能否通過食管的狹窄口穿入胃腔里頭。就像發生細小的穿孔，便可以采取像抗感染、禁食、補液等保守辦法，大的穿孔就必須及時進行手術。消化道里頭出血比較多見在擴張過程之中，鑒于擴張時侯狹窄部組織損傷、撕裂所致，不過大部分都較輕，可以采取在局部噴灑上腎上腺素冰鹽水、立止血或凝血酶等，在術后再想法使用止血敏、莫替丁等治療，基本不會有大的出血。18例術后會有胸痛，感到存在胸部異物，不用特殊處理,大部分會在7 d后開始緩解。有針對性應用黏膜保護劑、抑酸劑、動力藥等這些預防措施，在反流性食管炎中并不是特別多見。支架的兩端偶爾會產生肉芽組織增生，這個可以用氬氣來處理掉增生的部分，在條件允許的情況下，可以再重新套置一個短支架。所以，臨床醫師需要提高認識支架并發癥的臨床能力，進一步培養處理的指征是必要的。
總的來說，覆膜食管支架置入是醫治食管惡性狹窄和食管瘺的一種高效可行的治療手段，卻也仍有風險如并發癥問題，要想降低并發癥，需要術者在遵從飲食指導、操作技術、術后配合醫師指導用藥、支架的個體化選擇、進行放射治療聯合應用等多個方面做更出更多的努力，也需要進一步改進國產支架的質量。
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