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2017口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（病歷書寫）
口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的病歷應(yīng)該怎么書寫?下面yjbys小編為大家分享醫(yī)師的病歷書寫模板如下：
慢性牙周炎
現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。
既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史(無高血壓心臟病史)否認(rèn)血液疾病史。
檢查：右下1 2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm內(nèi)，有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。
診斷：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)
鑒別診斷：牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。
治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。
2.進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。
3.一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。
4.術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。
急性化膿性根尖周炎
主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。
現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。
既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。
檢查：左下6齲深及髓，無探痛;松動(dòng)3度;叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感;左側(cè)面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無特殊情況。
診斷：左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)
鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。
治療計(jì)劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。
2. 癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。
3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。
邊緣性牙齦炎
主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。
現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，
既往史：患者否認(rèn)重大疾病史(無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史)
檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。
診斷：下切牙邊緣性齦炎。
鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等;3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐朽臭味;4，愛滋病相關(guān)的齦炎。
治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù);2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油;3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。
深齲
主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。
現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。
既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。
檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診(—)，冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎 主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。
2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。
治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底(常規(guī)三層墊底)，永久充填。
慢性根尖囊腫
主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。
現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。
既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。
檢查：右上4牙合面齲壞，探診(—)，冷熱診(—)，叩(—)，牙齦處有一瘺道，牙齒無松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。
診斷：右上4根尖囊腫
鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦瘺管
2.X示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。
與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。
2.X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。
治療計(jì)劃：常規(guī)開髓，拔 髓、無痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。
上牙列缺損
主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。
現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。
既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。
檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。
診斷：左上牙列 缺損
治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)(金屬烤瓷橋)
有瘺型慢性根尖周炎
主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。
現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過的牙咬斷。
既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。
檢
查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4
頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測(cè)無反映，叩(+)，松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5
*0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。
診斷：右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)
鑒別診斷：
1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：
診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5
2 與慢性根尖肉芽腫鑒別：
(1)牙齦無瘺管。 (2)X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。
3，與根尖囊腫鑒別：
(1)X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;
(2)開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。
治療設(shè)計(jì);
(1)右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù);
(2 右上5拔除后義齒修復(fù)。
牙震蕩
主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。
現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來院就診。
既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。
檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩(+)。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。
診斷：右上1 牙震蕩
治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。
上頜牙列缺失
主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。
現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。
檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
診斷：上頜牙列缺失
治療計(jì)劃：上頜半活動(dòng)修復(fù)。
急性牙髓炎
主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。
現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。
既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。
檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩(—)，冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
診斷：左下6 急性牙髓炎
鑒別診斷：齦乳頭炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。
叉神經(jīng)痛 它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。
急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無牙體疾患;上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。
治療計(jì)劃：應(yīng)急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。 充填后做保護(hù)冠修復(fù)。
智齒冠周炎
主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來診。
現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來院就診。
既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。
檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛， 張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8 ，有膿液溢出。X檢查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。
診斷：左下8冠周炎
鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。
2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。
3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。
治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。
全身治療 抗生素應(yīng)用及全身支持療法。
待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生牙
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