2017年外科主治醫師考試重要考點
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胰腺損傷的臨床表現
胰腺因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達20%.
a)上腹部明顯壓痛和肌緊張(損傷后胰液積聚于網膜囊內所致);
b)肩部疼痛(膈肌受刺激);
c)彌漫性腹膜炎(外滲的胰液經網膜孔或破裂的小網膜進入腹腔)。
d)胰腺假性囊腫(如滲液局限在網膜內未及時處理，日久可形成假性囊腫)。
注意：腹腔穿刺液和尿淀粉酶可升高，有一定診斷參考價值。但并非胰腺創傷特有，上消化道穿孔也可以;且胰腺損傷也可以淀粉酶不升高。
橫膈損傷的表現及處理
1.臨床表現：橫膈損傷伴有腹腔臟器疝入胸腔時，肺受壓萎縮、心臟移位，產生呼吸困難、心跳加快、紫紺、休克等癥狀。
2.診斷：X線胸片檢查最為重要。
3.處理：診斷一經證實手術指征明確。特別注意腹部多發性損傷時注意探查橫膈。
(1)手術需將疝入胸腔的臟器還納，分兩層縫合膈肌破口。
(2)如疝入的器官已與胸腔發生廣泛粘連，宜經胸腔入路進行還納、修補。
腰背痛的原因
患有腰背痛的病人，原因都不盡相同，例如老人家多因骨質疏松、關節退化而造成腰背痛，而年輕人多因肌肉創傷勞損、疲勞或椎間盤突出，但仍須經診斷才清楚。總括而言，腰背痛可分為六大成因：
1.一般性發炎
如患有類風濕關節炎、強直性脊椎炎等病患者，產生腰背痛的機會很高。
2.創傷
如扭傷肌肉、筋、關節脫位、韌帶撕斷、骨折等。
3.細菌感染
主要是關節部位受細菌感染。
4.關節退化
關節因退化或磨損造成痛楚，如椎間盤突出。
5.腫瘤
骨骼、神經線或內臟器官如子宮、大腸等出現腫瘤，均可能導致腰背痛。
6.新陳代謝(metabolic)
隨著年齡增長，骨骼中的鈣質會漸漸流失，導致骨質疏松，同時也會導致腰背痛。
化學性胃損傷
1.病因：誤服強酸、強堿的化學物質
2.損傷部位：幽門區及小彎最嚴重，口腔及食道同時損傷。
3.病理：
(1)濃酸使蛋白質凝固，不易穿孔;
(2)強堿與組織蛋白形成膠凍樣物，易穿孔。
4.處理：
(1)急性期包括止痛、鎮靜并口服有中和作用的解毒劑。
(5)對強酸，可以用氫氧化鎂溶液等，但禁忌用碳酸鹽，避免氣體過多引起穿孔。
(3)對強堿，可以用食醋等弱酸，碳酸鹽中毒不能用醋酸。
(4)不能使用粗而硬的洗胃管洗胃，不得使用催吐劑。
(5)胃壁穿孔者，立即剖腹探查。
電燒傷的特點
1.皮膚損傷分為“入口”和“出口”損傷，(“入口”即觸電部位)，兩者都為Ⅲ°燒傷，入口燒傷程度重于出口處。
2.電燒傷的深部損傷范圍常遠遠超過皮膚入口處，故早期難以確定。
3.電燒傷24小時以后，入口處周圍開始發紅，范圍逐漸擴大，局部皮膚或肢端發生壞死，肢體腫脹向近側或外周蔓延。
4.容易并發感染，可發生濕性壞疽，膿毒血癥，甚至氣性壞疽，造成肢體嚴重損傷，甚至截肢。
5.淺部壞死組織脫落后，損傷的血管外露，可發生嚴重的反復出血。
休克的兩期臨床表現
1.休克代償期(休克前期)：
血容量喪失未超過20%，機體處于代償期。
病人的中樞神經系統興奮性提高，交感神經活動增加。
血壓正常或稍升高，脈壓縮小，尿量正常或減少。
2.休克抑制期(休克期)
病人神志差，脈搏細速，血壓下降，脈壓差更小。
嚴重時，脈搏捫不清，血壓測不到，無尿。
進而出現內臟器官的繼發性損害。
感染性休克的特殊性。
代償期：病人可出現興奮或精神萎靡、嗜睡。
提示進入抑制期的表現：體溫突然上升達39～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有畏寒、寒戰等，接著出現面色蒼白、脈搏細速。
有兩類不同的臨床表現：低排高阻型(冷休克)和高排低阻型(暖休克)。
休克時，心排血量一般都降低，但在感染性休克時可升高。
燒傷的補液原則
1.前8小時輸入總量的一半，以后16小時輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心肺功能不全者卻應避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個24小時輸液總量除基礎水分量不變外，膠體液和電解質溶液量為第一個24小時輸注的半量。第3日靜脈補液可減少或僅用口服補液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補充碳酸氫鈉。
2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時代替。全血因含紅細胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細胞時則適用。
3.補液的監測
①成人尿量以維持30～50ml/h為宜;
②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上;
③呼吸平衡;
④安靜，無煩躁及口渴。
電燒傷的臨床分類
電損傷在臨床上有兩類：電擊傷和電燒傷。
1.全身性損傷，稱電擊傷。其皮膚損傷輕微，主要損害心臟(低電壓)，引起血液動力學劇烈改變。可發生電休克、甚至心跳呼吸驟停。
2.局部損傷，電流在其傳導受阻的組織產生熱力，造成組織蛋白凝固或炭化、血栓形成等，稱電燒傷(高電壓)。此類病人全身癥狀較輕。
熱燒傷
(一)燒傷是熱力(火焰、灼熱氣體、液體或固體等)所引起的損傷。由于電能、化學物質、放射線等所致的組織損傷的病理和臨床過程與熱力燒傷很相近，因此臨床習慣上將它們都歸在燒傷一類。
(二)燒傷又稱灼傷。臨床上所稱燙傷只是指熱液或蒸汽等所致之燒傷，其臨床表現與火焰燒傷不盡相同。因而不能將所有原因所致之燒傷籠統稱為燙傷。
(三)無論平時或戰時燒傷，均以熱力燒傷最多見，占85%一90%以上。戰時主要為火焰燒傷(燃燒武器、炮彈爆炸及各種機動車、艦艇、飛機著火等);平時則以熱液燒傷較多。
(四)燒傷的病理變化
1、局部：皮膚粘膜細胞的變性、壞死
2、全身：循環血量減少、超高代謝、紅細胞丟失、免疫功能受損
如不及時正確處理，可發生休克且多為低血容量性休克、膿毒血癥(革蘭陰性細菌敗血癥)、肺部感染和急性呼衰、急性腎衰等嚴重并發癥導致MODF而死亡，其中休克是燒傷最常見的死亡原因。
腦出血的常見原因
腦實質內血管破裂出血稱為腦出血，又叫腦溢血。不包括外傷性腦出血，多發生于中老年人，男性多于女性。
腦出血的常見原因是高血壓。有資料表明80%以上的腦出血病人有高血壓病史。由于長期的高血壓，腦內小動脈形成粟粒樣大小的瘤體擴張，在某些因素作用下，當血壓突然升高時，就會使微小動脈瘤破裂而發生腦出血。長期的高血壓，還可使腦小動脈內膜受損，脂質沉積，透明樣變，管壁脆性增強，更易破裂出血。此外，腦動脈硬化、腦血管畸形也是腦出血的常見原因。凡是能使血壓驟然升高的因素如情緒激動、劇烈活動、飲酒過度、大便用力等，都是腦出血的誘發因素。
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