- 相關推薦
潰瘍性結腸炎中西醫結合診療規范
潰瘍性結腸炎是一種主要累及直腸、結腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，屬于炎癥性腸病范疇，臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等。下面是yjbys小編為大家帶來的關于潰瘍性結腸炎中西醫結合診療規范的知識，歡迎閱讀。
一、臨床表現
有持續或反復發作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在6周以上。可有關節、皮膚、眼、口腔及肝膽等腸道外表現。
二、相關檢查
(一) 結腸鏡
病變多從直腸開始，呈連續性、彌漫性分布。表現為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質脆、出血、膿血性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫性、多發性糜爛或潰瘍;③緩解期患者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。
(二) 鋇劑灌腸
①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發性小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。
(三) 黏膜組織學檢查(腸鏡或手術切除標本)
1、活動期：①固有膜內有彌漫性慢性炎性細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤;②隱窩內有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰入固有膜;③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少;④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。
2、緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少;②隱窩大小、形態不規則，排列紊亂;③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬;④潘氏細胞化生。
三、診斷標準
在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎以及克羅恩病(CD)、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上,可按下列標準診斷：
1、具有上述典型臨床表現者為臨床疑診,安排進一步檢查。
2、同時行腸鏡或鋇灌檢查,符合典型表現可擬診為本病。
3、如再加上病理檢查的'特征性表現,可以確診。
4、初發病例、臨床表現和結腸鏡改變均不典型者,暫不診斷UC,需隨訪3～6個月,觀察發作情況。
5、結腸鏡檢查發現的輕度慢性直、乙狀結腸炎不能與UC等同,應觀察病情變化,認真尋找病因。
四、診斷內容
1、臨床類型：初發型、慢性復發型、慢性持續型、暴發型。
2、嚴重程度：輕度、中度、重度。
3、病情分期：活動期、緩解期。
4、病變范圍：直腸、左半結腸、廣泛結腸。
5、腸外表現：虹膜炎、口腔潰瘍、硬化性膽管炎、關節炎等。
6、并發癥：大出血、穿孔、中毒性巨結腸、癌變等。
五、辨證分型
本病多因外感時邪、飲食不節 (潔)、情志內傷、素體脾腎不足所致。病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。濕熱蘊腸，氣滯絡瘀為基本病機，脾虛失健為主要發病基礎，飲食不調常是主要發病誘因。本病多為本虛標實之證，活動期以標實為主，主要為濕熱蘊腸，氣血不調;緩解期屬本虛標實，主要為正虛邪戀，運化失健，且本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者。依其病因病機可分為六型。
1、大腸濕熱證：主癥①腹痛，腹瀉，便下黏液膿血;②舌質紅，苔黃膩。
2、脾虛濕蘊證：主癥①大便溏薄，黏液白多赤少，或為白凍;②舌質淡紅，邊有齒痕，苔白膩。
3、寒熱錯雜證：主癥①下痢稀薄，夾有黏凍，反復發作;②舌質紅，或舌淡紅，苔薄黃。
4、肝郁脾虛證：主癥①腹痛即瀉，瀉后痛減;②常因情志或飲食因素誘發大便次數增多。
5、脾腎陽虛證：主癥①久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁;②形寒肢冷。
6、陰血虧虛證：主癥①排便困難，糞夾少量黏液膿血;②舌紅少津，少苔或無苔。
六、治療方案
(一) 治療目的
誘導并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發癥，改善患者生存質量。
(二) 治療原則
采用持續、規范和個體化的治療原則，根據分級、分期、分段的不同而制定方案，提倡病因治療與對癥治療相結合，整體治療與腸道局部治療相結合，西醫藥治療與中醫藥治療相結合。
(三) 治療要點
1、輕-中度：可予中醫辨證或中藥專方制劑治療，或口服氨基水楊酸制劑。若無效可中西藥物聯合，對遠段結腸炎可結合直腸局部給藥。以上治療無效時可用激素。
2、難治性：指激素依賴或抵抗，宜早期采用中西醫結合內科綜合治療方案,必要時選用免疫抑制劑或生物制劑。
3、重度：建議采用中西醫結合治療。對口服激素、氨基水楊酸類藥物或局部治療無效，或出現高熱、脈細數等全身中毒癥狀者，應采用激素靜脈輸注7～10d。如無效，則應考慮免疫抑制劑或生物制劑靜脈滴注，必要時轉外科手術。
4、維持治療：當急性發作得到控制后,宜選用中藥維持治療,亦可配合小劑量的氨基水楊酸類制劑。
(四) 西醫治療
1、活動期的治療：治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。主要根據病情活動性的嚴重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中根據對治療的反應及對藥物的耐受情況隨時調整治療方案。
(1) 輕度：①氨基水楊酸制劑：是主要藥物。包括傳統的SASP和其他各種不同類型5-ASA制劑。兩者療效相似，但前者不良反應較多見。沒有證據顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。SASP片，結腸釋放，3-4g/日、分次口服。美沙拉秦，PH值依賴藥物釋放部位：回腸末端和結腸;纖維素膜控釋時間依賴藥物釋放部位：遠段空腸、回腸、結腸。2-4g/日、分次口服或頓服。②對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用糖皮質激素。
(2) 中度：①氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。②糖皮質激素：足量氨基水楊酸類制劑治療(一般2～4周)，癥狀控制不佳者，尤其病變較廣泛者，改用糖皮質激素。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d給藥。癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥，快速減量會導致早期復發。③硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤(6-MP)。適用于激素無效或依賴者。AZA歐美推薦的目標劑量為1.5～2.5mg/kg/d，有認為亞裔人種劑量宜偏低如1mg/Kg/d，對此尚未達成共識。建議用個體最大耐受劑量。臨床上常與氨基水楊酸制劑合用，但會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性。④英夫利西(IFX)：當激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時可考慮IFX治療。
遠段結腸炎的治療：對病變局限在直或直乙狀結腸者，強調局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯合應用療效更佳。①輕度：可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯合用藥。②中度：應口服與局部聯合用藥。病變廣泛者，口服與局部用藥聯合應用也可提高療效。局部用藥有美沙拉秦栓劑0.5～1g/次、1～2次/日;美沙拉秦灌腸劑1 ～ 2 g /次、1 ～ 2 次/d。激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽( 禁用酒石酸制劑) 100 ～ 200 mg /每晚; 泡沫劑2 mg /次、1 ～ 2 次/d，適用于病變局限在直腸者，該藥激素的全身不良反應少。
(3) 重度：一般治療①補液、補充電解質，防治水電解質、酸堿平衡紊亂，注意補鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養。②糞便培養排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌或CMV 感染。如有則做相應處理。③注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、毒片制劑、NSAIDs等，以避免誘發結腸擴張。④對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物。靜脈用激素: 為首選治療。甲潑尼龍40～60mg/d，或氫化可的松300～ 400mg/d，劑量加大不會增加療效，但劑量不足會降低療效。
2、其他治療方法
(1) 白細胞洗脫療法：適合于重度UC患者，有條件單位可以開展。
(2) 益生素或益生菌治療：適合于有菌群失調的`UC患者，也可用于活動期UC的輔助治療。
(3) 新型生物制劑治療：如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)單克隆抗體，適用于重癥和頑固性(難治性)UC的治療，目前國內使用的制劑如英夫利昔(infliximab)，5mg/kg于0、2、6周靜脈滴注誘導緩解，以后每8周維持治療，可減少中、重度UC患者的手術率，降低激素用量。用藥前需嚴格評估病情，排除潛在的活動性結核及各種感染，應用中應嚴密觀察，注意各種不良反應。
3、緩解期的維持治療
(1) 對象：除輕度初發、很少復發且復發為輕度易控制外，均應維持。
(2) 藥物：除激素外，維持治療藥物的選擇視誘導緩解時用藥情況而定。①氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或激素誘導緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導緩解劑量的全量或半量，如用SASP維持，劑量一般為2～3g/d，并應補充葉酸。遠段結腸炎以美沙拉秦局部用藥為主(直腸炎用栓劑每晚1次;直腸乙狀結腸炎用灌腸劑隔天至數天1次)，聯合口服氨基水楊酸制劑效果更好。②硫嘌呤類藥物：用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者。劑量與誘導緩解時相同。③IFX：以IFX 誘導緩解后繼續IFX 維持。
(3) 療程：氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3～5年或更長。對硫嘌呤類藥物以及IFX 維持治療的療程未達成共識，視患者具體情況而定。
(五) 外科手術治療
1、絕對指征：大出血、穿孔、癌變以及高度疑為癌變。
2、相對指征： ①積極內科治療無效的重度UC ，合并中毒性巨結腸內科治療無效者宜更早行外科干預。②內科治療療效不佳和( 或) 藥物不良反應已嚴重影響生活質量者，可考慮外科手術。
(六) 辨證施治
1、辨證論治
(1) 大腸濕熱證 治法：清熱化濕，調氣行血。主方：芍藥湯
(2) 脾虛濕蘊證 治法：健脾益氣，化濕助運。主方：參苓白術散
(3) 寒熱錯雜證 治法：溫中補虛，清熱化濕。主方：烏梅丸
(4) 肝郁脾虛證 治法：疏肝理氣，健脾和中。主方：痛瀉要方+四逆散
(5) 脾腎陽虛證 治法：健脾補腎，溫陽化濕。主方：理中湯+四神丸
(6) 陰血虧虛證 治法：滋陰清腸，養血寧絡。主方：駐車丸
2、隨癥加減：①大便膿血較多者：加敗醬草、槐角;②腹痛較甚者：加徐長卿、延胡索;③便血明顯者：加三七 、紫草、槐花、地榆;③大便白凍黏液較多者：加蒼術、薏苡仁;④伴發熱者：加金銀花、葛根;⑤畏寒怕冷者：加干姜、炮姜;⑥里急后重者：加檳榔、炒枳殼;⑦久瀉氣陷者：加炙升麻、柴胡;⑧久瀉不止者：加赤石脂、石榴皮、訶子;⑨排便不暢、便夾膿血者：加制大黃、火麻仁。
3、中成藥治療：①香連丸：適用于大腸濕熱證。②參苓白術丸：適用于脾虛濕蘊證。③烏梅丸：適用于肝郁脾虛證。④補脾益腸丸：適用于脾虛證。⑤固本益腸片：適用于脾虛或脾腎陽虛證。⑥四神片：適用于腎陽虛證。
4、其他療法
(1) 灌腸：適用于左半結腸潰結活動期。常用中藥：①斂瘡生肌類：兒茶、白及、赤石脂、枯礬、爐甘石和訶子等;②活血化瘀和涼血止血類：蒲黃、丹參、參三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭、側柏葉和云南白藥等;③清熱解毒類：青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草、苦參、金銀花、魚腥草和白蘞等;④其他：石菖蒲、椿根皮、五倍子、錫類散、結腸寧灌腸液。
(2) 栓劑：適用于直腸或直乙結腸潰結活動期或緩解期。常用藥物：清腸栓、野菊花拴等清熱化濕，化瘀止血，斂瘡澀腸。
(3) 熱奄包：①以腹痛為主者：小茴香12g、川楝子12g;②以腹脹為主者：萊菔子18g、公丁香12g;③以腹瀉為主者：芡實18g、益智仁18g。
(4) 針灸：常用取穴有：脾俞、天樞、足三里、大腸俞、氣海、關元、太沖、肺俞、神闕、上巨虛、陰陵泉、中脘、豐隆。
七、療效判斷
(一) 單項癥狀療效評價標準
1、臨床控制：該項癥狀消失。
2、顯效：癥狀分級減少2級。
3、有效：癥狀分級減少1級。
4、無效：達不到以上標準者。
主要癥狀分級：0級：沒有癥狀，積0分;Ⅰ級：癥狀輕微，不影響日常生活，積1分;Ⅱ級：癥狀中等，部分影響日常生活，積2分;Ⅲ級：癥狀嚴重，影響到日常生活，難以堅持工作，積3分。
(二) 證候療效評價標準
1、臨床緩解：癥狀、體征明顯改善，療效指數≥95%
2、顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95%
3、有效：癥狀、體征有改善，30%≤療效指數<70%
4、無效：癥狀、體征無明顯減輕或加重者，療效指數<30%。
按照尼莫地平法計算公式：療效指數=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%，計算療效指數。
(三) 結腸鏡評分標準
內鏡下黏膜愈合已成為目前UC治療的目標之一，內鏡評分具有重要作用。目前Baron內鏡評分應用最廣，其標準為：①正常黏膜圖像記0分;②輕度病變(血管紋理模糊，黏膜充血但無出血)記1分;③中度病變(黏膜呈顆粒樣變化，中度接觸性出血)記2分;④重度病變(黏膜潰瘍并自發性出血)記3分。觀察并評價治療前后記分變化。
(四) 黏膜組織學評分標準
腸黏膜組織學與內鏡評分結合可準確評價UC黏膜愈合情況。Geboes指數描述詳細，可重復性好，效度高，是UC理想的組織學評分指數，已被用于許多臨床試驗，作為藥效評估的終點指標之一。
(五) 疾病嚴重度與活動度評估
主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(Sutherland疾病活動指數)
【潰瘍性結腸炎中西醫結合診療規范】相關文章：
中西醫結合助理執業醫師考點：潰瘍性結腸炎的類證鑒別03-21
2017臨床醫師考試知識-水痘診療03-19
中西醫結合專業03-08
中西醫結合執業醫師習題03-19
中西醫結合執業醫師簡介03-18
中西醫結合執業醫師試題03-19
內科主治醫師內科診療技術與常規檢測題03-19
中西醫結合執業醫師考點：傷寒03-25
中西醫結合執業醫師習題及答案03-19