關(guān)于2017天津大額醫(yī)療保險(xiǎn)
第一條保險(xiǎn)合同的構(gòu)成
本保險(xiǎn)合同（以下簡(jiǎn)稱“本合同”）由保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證及所附條款、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、健康告知書(shū)、變更申請(qǐng)書(shū)、聲明、批注、附貼批單、其它書(shū)面協(xié)議構(gòu)成。
第二條投保范圍
一、被保險(xiǎn)人范圍：凡十六周歲以上、六十周歲以下（續(xù)保者年齡上限為六十四周歲），能正常工作或勞動(dòng)的城鄉(xiāng)居民，均可作為本合同的被保險(xiǎn)人。初次投保或本合同終止后再次投保時(shí)，凡患有下列疾病之一者，不能作為本合同的被保險(xiǎn)人：惡性腫瘤、白血病、心肌梗塞、嚴(yán)重心臟病（心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上）、高血壓病（III期）、肺心病、肝硬化、腦血管意外后遺癥、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血。
二、投保人范圍：被保險(xiǎn)人本人或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人均可作為投保人，向新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“本公司”）投保本保險(xiǎn)。
第三條保險(xiǎn)責(zé)任
一、在本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定醫(yī)院治療，當(dāng)其所發(fā)生的一次或多次累計(jì)實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，對(duì)超出部分，本公司按90%給付保險(xiǎn)金，累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額后，本合同效力終止。
二、在本合同有效期內(nèi)，本合同的起付標(biāo)準(zhǔn)分為二萬(wàn)元、三萬(wàn)元、四萬(wàn)元、五萬(wàn)元、六萬(wàn)元五個(gè)檔次，投保人投保時(shí)，可任選其中一檔。起付標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。本合同起付標(biāo)準(zhǔn)以下的實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
三、對(duì)初次投保或本合同終止后再次投保的被保險(xiǎn)人，均實(shí)行六十日的觀察期（本合同生效日起六十日為觀察期），被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)患病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。被保險(xiǎn)人因意外傷害所發(fā)生的實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用無(wú)觀察期限制。保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)續(xù)保者，不再實(shí)行觀察期限制。
第四條責(zé)任免除
因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：
一、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意行為；
二、被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕；
三、被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；
四、被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響；
五、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；
六、被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；
七、未經(jīng)本公司同意在非指定醫(yī)院就醫(yī)（急診除外）；
八、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；
九、核爆炸、核輻射或核污染及因此導(dǎo)致的疾病；
十、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或精神分裂、性病、艾滋病（包括感染艾滋病病毒）；
十一、購(gòu)置移植器官、安裝人工器官、購(gòu)買(mǎi)輪椅、心臟起搏器、助聽(tīng)器及配鏡；
十二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定中規(guī)定應(yīng)由被保險(xiǎn)人自費(fèi)的藥品、檢查、手術(shù)、治療與其它項(xiàng)目。
第五條保險(xiǎn)期間
本合同的保險(xiǎn)期間為一年，自本公司收取保險(xiǎn)費(fèi)、同意承保并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)開(kāi)始生效，至約定的終止日二十四時(shí)止。
第六條保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)
一、本合同的最低保險(xiǎn)金額為人民幣二萬(wàn)元，最高不超過(guò)二十萬(wàn)元。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。
二、本合同保險(xiǎn)費(fèi)交納方式為躉交（一次交清），保險(xiǎn)費(fèi)率詳見(jiàn)附表。
第七條續(xù)保
一、保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，投保人提出申請(qǐng)，經(jīng)本公司同意后可續(xù)保本保險(xiǎn)。對(duì)本合同自生效日起連續(xù)投保五年內(nèi)無(wú)保險(xiǎn)事故發(fā)生的被保險(xiǎn)人，可長(zhǎng)期續(xù)保（續(xù)保年齡最高至六十四周歲止）；對(duì)本合同自生效日起連續(xù)投保五年內(nèi)已有保險(xiǎn)事故發(fā)生的被保險(xiǎn)人，自保險(xiǎn)事故發(fā)生年度，可再續(xù)保二年。
二、續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按續(xù)保當(dāng)時(shí)年齡對(duì)應(yīng)的費(fèi)率計(jì)算并一次交清。
三、本公司有權(quán)調(diào)整本保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率，經(jīng)調(diào)整的保險(xiǎn)費(fèi)率將通知投保人，自續(xù)保起適用。
四、凡已發(fā)生保險(xiǎn)事故的被保險(xiǎn)人，本合同續(xù)保時(shí)，該被保險(xiǎn)人不得增加保險(xiǎn)金額。
五、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)仍未出院，經(jīng)本公司同意續(xù)保的，其實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生時(shí)間，按原保單和新保單分別承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；本公司不同意續(xù)保的，本公司對(duì)其保險(xiǎn)期間屆滿后一個(gè)月內(nèi)所發(fā)生的實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用，仍按第三條第一款規(guī)定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，累計(jì)給付保險(xiǎn)金不得超過(guò)其保險(xiǎn)金額。
第八條如實(shí)告知
一、訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢問(wèn)，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
二、投保人、被保險(xiǎn)人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，并對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
三、投保人、被保險(xiǎn)人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同；對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并在扣除手續(xù)費(fèi)后退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條受益人
本合同保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人，本公司不受理其它指定或變更。
第十條保險(xiǎn)事故通知
投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故之日起十日內(nèi)通知本公司。否則，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。
第十一條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)
一、被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付時(shí)，由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫(xiě)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明、資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：
1、保險(xiǎn)單及其它保險(xiǎn)憑證；
2、保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)；
3、被保險(xiǎn)人戶籍證明及身份證明；
4、由本公司指定醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書(shū)（寫(xiě)明診斷全稱、簡(jiǎn)單病史及治療過(guò)程）、醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表及處方；
5、如為代理人申領(lǐng)，應(yīng)提供委托人授權(quán)委托書(shū)及代理人身份證明。
二、如果被保險(xiǎn)人已由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付了部分醫(yī)療費(fèi)用，申請(qǐng)人可憑醫(yī)療診斷書(shū)復(fù)印件（寫(xiě)明診斷全稱、簡(jiǎn)單病史及治療過(guò)程）及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用審批單，并加蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)印章，向本公司申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。但本公司給付保險(xiǎn)金與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)所支付的部分醫(yī)療費(fèi)用之和不超過(guò)被保險(xiǎn)人所支出的實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用。
三、本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)和上述證明、資料后對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)。
四、被保險(xiǎn)人對(duì)本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年內(nèi)不行使而消滅。
五、當(dāng)被保險(xiǎn)人因住院所發(fā)生的實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為了保障被保險(xiǎn)人能得到及時(shí)的治療，經(jīng)本公司審核可預(yù)付部分保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療費(fèi)，但累計(jì)預(yù)付保險(xiǎn)金不得超過(guò)其保險(xiǎn)金額的50%。
第十二條年齡確定與錯(cuò)誤處理
一、被保險(xiǎn)人的年齡以周歲計(jì)算。
二、投保人在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)將被保險(xiǎn)人的真實(shí)年齡在投保單上填明，如果發(fā)生錯(cuò)誤應(yīng)按照下列規(guī)定辦理：
1、投保人申報(bào)的'被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定的年齡限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手續(xù)費(fèi)后向投保人退還保險(xiǎn)費(fèi)。
2、投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)；若已發(fā)生保險(xiǎn)事故，本公司將在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。
3、投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)的，本公司應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)退還投保人。
第十三條地址變更
投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式通知本公司，投保人未以書(shū)面形式通知的，本公司將按本合同注明最后住所或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知，并視為已送達(dá)投保人。
第十四條合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容，變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險(xiǎn)單或者其它保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書(shū)面協(xié)議。
第十五條投保人解除合同的處理
投保人于本合同成立后，不愿繼續(xù)保險(xiǎn)且未發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付，可書(shū)面通知要求解除本合同。
一、投保人要求解除本合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明和資料：
1、保險(xiǎn)單及其它保險(xiǎn)憑證；
2、保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)；
3、解除合同申請(qǐng)書(shū)；
4、投保人身份證明。
二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申請(qǐng)書(shū)之日起保險(xiǎn)責(zé)任終止。本公司將于接到上述證明和資料之日起三十日內(nèi)在扣除手續(xù)費(fèi)后退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條爭(zhēng)議處理
在本合同履行過(guò)程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，可向保險(xiǎn)單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。
第十七條釋義
指定醫(yī)院：是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)指定或認(rèn)可的公立醫(yī)院。
實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用：實(shí)際合理醫(yī)療費(fèi)用=實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任免除條款中的各項(xiàng)情形所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用觀察期內(nèi)因患病所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。
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