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廣東2016城鄉(xiāng)大病保險報銷比例最新規(guī)定
近日，省人社廳在其官網公布了《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險的實施意見(征求意見稿)》，引發(fā)社會熱烈討論。
6月30日下午，第32場“工人在線”在南方報業(yè)傳媒集團舉行，本場活動以“傾聽工人心聲——關注大病醫(yī)保新政”為主題，圍繞大病保險新政與廣大職工網友在線交流。
大病保險擬向全省職工推開
主持人：《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險的實施意見(征求意見稿)》將大病保險的保障對象由城鄉(xiāng)居民參保人擴大到全體職工。這一舉措的初衷是什么?
蔡新藝：征求意見稿中提出要將大病保險向職工醫(yī)保人群延伸，主要有兩點考慮：一是要同步開展職工大病保險，縮小職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩種制度之間的待遇差距，提升醫(yī)療保險的公平性，促進醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。另一個方面，是在貫徹落實國家的有關文件精神，鼓勵有條件的地方建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農村居民有機銜接政策統一的大病保險制度。
目前，廣東已有17個地市在開展城鄉(xiāng)居民大病保險之外，同步開展了職工大病保險。經過充分的調研，廣東具備條件將大病保險在全省范圍內向職工推開，所以征求意見稿里提出了這樣的建議。目前修改完善的意見已經報給了省政府，具體內容還要以省政府正式文件為準。
報銷比例由各地市確定
主持人：什么條件下可以納入大病醫(yī)保?
蔡新藝：大病保險是在基本醫(yī)療保險報銷后的基礎上進行的二次報銷，主要用于參保人個人負擔的，符合基本醫(yī)保目錄的住院醫(yī)療費用，可以總結出三個納入條件：一是參保人患大病住院發(fā)生的醫(yī)療費用。二是這樣的醫(yī)療費用要符合基本醫(yī)保有關目錄的規(guī)定。三是經基本醫(yī)保保險之后，參保人個人年度累計的醫(yī)療費用超過了統籌地區(qū)規(guī)定的大病保險的起付標準，在封頂線以下的部分可以納入保險范圍。
比如說佛山某個病人的醫(yī)療費用有50萬元，基本醫(yī)保可以報銷掉15萬元，還有35萬元，佛山的起付線是2萬元，35萬元減掉2萬元就是33萬元，然后再按照報銷比例來報。佛山的封頂線是20萬元，也就是說33萬元部分也不能全部報銷，可以再報銷20萬元，按照一定的比例，我們要求不低于50%，那么最少可報10萬元。但具體報銷比例由各地市確定。
“住院二次醫(yī)保”最高報八成
主持人：有網友詢問，工會的“住院二次醫(yī)保”多少錢一份?是公司幫忙買，還是要自己出錢?
楊敏：職工必須通過公司的工會以團體的形式參加，現在是每人每年交95塊錢，這95塊錢可以由公司行政或是工會出錢，也可以職工自己出錢，還可以工會、工人、公司各出一部分，但必須以團體的形式參加。
主持人：“住院二次醫(yī)保”具體報銷比例怎么算?
楊敏：“住院二次醫(yī)保”最大的特點就是職工參加后患病住院時除享受醫(yī)保待遇之外，醫(yī)保統籌個人自付部分還可報銷80%。這是省總工會2014年以來推廣實施職工醫(yī)療互助保障的重點項目，通過省總工會贈送的“住院二次醫(yī)保”，帶動各級工會紛紛自籌資金推進實施“住院二次醫(yī)保”，深受職工歡迎。通過推進“住院二次醫(yī)保”，省總工會進一步擴大了工會服務職工的廣度，推動工會服務由幫困補貼型向普惠型發(fā)展。
劉國斌：“住院二次醫(yī)保”，個人承擔的住院費用是由醫(yī)保起付線的費用、自費藥的費用和醫(yī)保統籌基金個人自付的費用三個部分組成。起付線的費用、自費藥的費用，醫(yī)保是不承擔的。醫(yī)保報銷指的是醫(yī)保統籌基金的部分，這個全省各地不同，以廣州的三甲醫(yī)院為例，醫(yī)保報銷的費用是醫(yī)保統籌的80%，余下20%稱之為醫(yī)保統籌個人自付部分，這個部分醫(yī)保也是不報的，“住院二次醫(yī)保”的對象就是對這個醫(yī)保統籌的20%部分進行報銷。去年“住院二次醫(yī)保”在醫(yī)保統籌個人自付部分報銷70%，今年1月1日起提高了報銷比例，調整為首次80%，第二次70%。
參加基本醫(yī)保即享大病險
主持人：網友“陽春市民”說，在陽江很多無工作單位的市民通過居委會購買了50元/年的醫(yī)保，每年銀行都通過自己賬戶扣費，但從沒拿到任何憑證，包括醫(yī)保卡等，醫(yī)保局也沒查到相關資料，這種醫(yī)保包括了大病醫(yī)保嗎?萬一有事該找誰?
王東：這位網友提到沒有工作單位的居民在居委會每年花50塊錢買醫(yī)保，這50塊錢應該是2014年陽江的標準，個人出50元，政府貼320元，大病醫(yī)保是自動跟在基本醫(yī)保里的，也就是說政府從基金里劃撥一部分經費，向商業(yè)保險機構購買大病保險，生了病花費多的城鄉(xiāng)居民，就可以根據相關規(guī)定和標準，向社保基金申請二次報銷，本質上是政府額外的福利。
這位網友如果目前交了錢，但沒拿到任何卡或任何醫(yī)保手冊的話，很可能是沒有成功繳費參保，建議可向居委會了解情況，同時向醫(yī)保行政管理機構了解相關保險辦理的情況。
體檢項目也可納入醫(yī)保報銷
主持人：有網友建議，體檢項目能否納入醫(yī)保報銷?
李貴鈴：工人體檢方面，一些工人認為80—100元的體檢，抽血、驗尿、看心電圖，并不能提早發(fā)現高危疾病，有的企業(yè)200人報名體檢，最后很多人放棄，覺得沒用。
蔡新藝：這個建議非常好，醫(yī)保也有個人賬戶，個人賬戶這一塊實際上有所放開，包括支持一些體檢項目，一些中醫(yī)“治未病”的項目，也可納入到醫(yī)保的報銷范圍，在這方面我們也做了一定的努力。
醫(yī)生態(tài)度不好可投訴
主持人：有網友問，不同意做手術，醫(yī)生就趕癌癥病人出院怎么辦?
馮宏祥：我們專門去醫(yī)院了解過相關情況，醫(yī)生、醫(yī)院和患者之間的溝通上可能有一些問題。目前醫(yī)院人滿為患，任務繁重，病患、醫(yī)生接觸的時間非常短。讓醫(yī)生把每一個問題都解釋得很透很清楚，估計現在也有一定難度。怎么解決?現在我們也學習境外的做法，跟民政部門在做醫(yī)務社工進醫(yī)院的活動，以此作為加強醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁。如果醫(yī)生態(tài)度真的不好，說了容易造成誤會的話，或者患者覺得受到不公正的待遇，都可以向醫(yī)院的行政部門，甚至醫(yī)院的上級部門比如衛(wèi)生計生委投訴咨詢。
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5月份10件事已辦結4件
“工人在線”2016年5月份重點關注的10件事，其中涉及工資8件、勞動合同1件、社保和住房公積金1件。經各級工會和相關部門協調處理，目前已辦結4件，辦理中6件。詳細辦理過程和辦理結果，將在“工人在線”網站和相關媒體公布，可登錄網站進行查詢。
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