事業單位職工醫保報銷比例

時間：2020-12-19 17:05:56 醫療保險我要投稿

事業單位職工醫保報銷比例

　　很多單位的職工對醫保報銷比例都是一知半解的，那么，今天，小編給大家介紹的是事業單位職工醫保報銷比例，供大家閱讀參考。

事業單位職工醫保報銷比例

　　事業單位職工醫保報銷比例：

　　按照《實施方案》規定，職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位職工檔案工資總額的7%繳納;職工按本人檔案工資收入的2%繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費，單位按相關規定繳納。

　　事業單位醫保報銷標準：

　　1、門診費用：門診是指定的醫院門診。核定基數標準：離休人員據實報銷;退休人員和在職干部職工(包括提前離崗退養人員)按工齡核定基數，工齡在31年以上的,年人平定補420元，月平定補35元;26年至30年的，年人平定補360元，月平定補30元;21年至25年的，年人平定補300元，月平定補25元;16年至20年的，年人平定補240元，月平定補20元;11年至15年的，年人平定補180元，月平定補15元;10年(含10年)以下的，年人平定補120元，月平定補10元。門診費由各單位按月隨工資發放。

　　2、一般性住院費用：一般性住院費用實行限額比例報銷。其標準為：離休干部單位據實報銷;退休人員單位報銷75%;在職干部職工(包括提前離崗退養人員)按工齡實行限額、比例報銷。即：工齡在10年(含10年)以下的.，按45%比例報銷，最高限額為每年500元;工齡在11至15年的，按50% 比例報銷，最高報銷限額為每年1000元;工齡在16至20年的，按55%比例報銷，最高報銷限額為每年2000元;工齡在21至25年的，按60%比例報銷，最高報銷限額為每年3000元;工齡在26年至30年的，按65%比例報銷，最高報銷限額為每年4000元;工齡在31年以上的，按70%比例報銷，最高限額為每年5000元。

　　3、重大疾病住院費：重大疾病是指經縣以上醫院確診為癌癥、器官移植、腦管意外導致神志不清、肢體功能障礙等重大疑難病癥。離休干部據實報銷。其它人員，住院費超限額部分經縣局醫療費管理領導小組審定后單位報銷75%，個人負擔25%。

　　相關問題：

　　1、參保人員可以選擇哪些醫院和藥店就醫購藥？

　　省直單位職工醫療保險就醫購藥實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。參保人員持社會保障卡可以自主選擇在定點醫療機構和定點零售藥店就診購藥。

　　省直單位職工在定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，實行醫療費用即時結算，即個人只須支付個人現金支付的部分，應由統籌基金和個人賬戶支付的部分由省社保中心省直機關干部醫保處（以下簡稱省直機關醫保處）與定點機構定期結算。

　　2、參保人員哪些醫療費用是醫療保險基金可以報銷的？

　　基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付以下費用：

　　（1）住院治療的醫療費用；

　　（2）急診搶救留觀并轉入院前的醫療費用；

　　（3）規定的39種門診特殊慢性病的門診治療費用。

　　符合規定的普通門急診費用、住院和慢性病費用中個人自付費用在基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付后的剩余金額從參保人員個人賬戶中支出，個人賬戶余額不足的，由參保人員現金支付。

　　3、哪些費用是醫療保險基金不予支付的？

　　以下醫療費用，醫療保險基金不予支付（包括個人賬戶、統籌基金和大病醫療保險基金、單位補充醫療保險基金）：

　　（1）在非定點醫院和非定點零售藥店發生的（急診、搶救除外）；

　　（2）超出《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》范圍的；

　　（3）應當由第三人負擔的；

　　（4）應當由公共衛生負擔的；

　　（5）政策規定的不予支付的其他費用。

　　4、參保人員如何辦理入院和出院手續？

　　參保人員應持醫院開具的入院通知單、本人社會保障卡和居民身份證（或其他身份材料），在定點醫院的醫療保險專用窗口辦理入院相關手續，并按醫院規定繳納押金，押金不得超過600元。參保人員出院時，持出院通知單、本人社會保障卡，到醫保結算窗口，辦理出院結算手續實行即時結算，參保人員只需按規定支付個人應現金負擔的費用，個人賬戶、統籌基金和大病醫保基金和單位補充基金應支付部分由省直機關醫保處與定點醫院定期結算。

　　5、住院費用具體能報銷多少？

　　省直單位職工醫療保險住院費用報銷政策如下：

　　（1）參保人員住院費用需要首先負擔住院起付線。一、二、三級醫院起付線分別是200、400和600元，年度內再次住院逐次降低起付標準100元，但最低不得低于100元。

　　（2）起付標準以上、統籌基金最高支付限額（目前為10萬元）以下的政策范圍內住院費用，一、二、三級醫院報銷比例分別為98%、95%和90%。

　　（3）最高支付限額以上的住院費用，由大病補充醫療保險基金報銷90%，報銷段為10萬-30萬。

　　（4）符合城鎮職工基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的個人自付費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付，對退休人員在此基礎上再增加2%進行報銷（不得超過100%）。

　　（5）超過30萬元以上，符合城鎮職工基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付。

　　6、哪些住院費用會加重個人負擔？

　　基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍（簡稱三個目錄）內的乙類藥品、乙類診療項目和乙類服務設施，個人必須先負擔8%，再進入報銷流程；丙類診療項目，個人必須先負擔10%，再進入報銷流程。三個目錄之外的藥品、診療、材料和服務，屬于自費項目，必須由個人現金支付，省直單位職工醫療保險基金不予支付。

　　7、參保人員住院還需要注意些什么？

　　（1）參保人員住院時要主動出示社會保障卡，并配合醫院檢查人卡是否相符，由于社保卡損壞或網絡異常等原因無法進行刷卡，應在48小時內補刷卡；

　　（2）醫院使用自費藥品、診療和服務時，必須征得參保人員同意并簽字，否則參保人員有權拒付相關費用；

　　（3）帶藥規定：急診處方一般不得超過3天量，門診處方量和出院帶藥量一般在7天內，慢性病最長不超過15天量，禁帶注射劑出院，住院期間原則上不允許外購藥物；

　　（4）參保人員發生醫療費用無法即時結算時，要妥善保管病歷、處方、檢查檢驗報告、出院小結和費用單據等有效票據；

　　（5）參保人員因外傷住院時，必須在住院后兩個工作日內將單位出具的排除工傷證明和公安部門出具的排除第三者傷害證明（包括排除車禍證明）報省直機關醫保處，否則該費用不予支付。

　　（6）職工需院內轉科或15日內再次入院的，填寫《江西省本級醫療保險醫院內轉科或出院15日內再次住院申請表》，并提供出院小結、身份證復印件，報省直機關醫保處審核，審核通過的，準予再次住院。

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